TUGAS AKHIR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “P”
UMUR 60 TAHUN DENGAN CVA BLEEDING
DI RUANGAN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG
Disusun oleh :
MOKHAMAD DAFID ANDIANTO
ASISTEN PARAMEDIS
LPPK MEDIKA WIYATA JOMBANG
TAHUN AJARAN 2010 – 2011
HALAMAN PENGESAHAN
TUGAS AKHIR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “P”
UMUR 60 TAHUN DENGAN CVA BLEEDING
DI RUANGAN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG
Disusun Oleh :
MOKHAMAD DAVID ANDIANTO
NIM. 10.0001128
Telah disyahkan pada :
Hari : ..........................
Tanggal : ..........................
|
Pembimbing I
LPPK Medika Wiyata Jombang
MIFTAHUDIN, S.E
|
Pembimbing II
SRI HANDAYANI, Amd.Kep.
|
Direktur Cabang
LPPK Medika Wiyata Jombang
BUDI ADITAMA, SE
KATA PENGANTAR
Syukur alhamdulillah penulis panjatkan
puja dan puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT dan junjungan nabi
besar kita Muhammad SAW. Karena atas rahmat dan hidayahnya penulis dapat
menyelesaikan tugas akhir asuhan keperawatan dengan baik. Penulis mengambil
judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. “P” 60 tahun dengan diagnosa medis CVA
Bleeding di ruang Flamboyan RSUD Jombang.
Laporan ini disusun untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam menyelesaikan tugas akhir dalam program pendidikan satu
tahun di LPPK Medika Wiyata Jombang.
Di dalam laporan Asuhan Keperawatan ini
memuat tentang pengertian, tanda dan gejala, etiologi patofisiologi,
penatalaksanaan dari penyakit CVA Bleeding serta memuat tinjauan kasusnya.
Dengan terselesainya penyusunan Asuhan
keperawatan ini penulis mengucapkan terimakasih banyak kepada semua pihak yang
telah membantu yaitu:
- H.
Mukhibi, M.Kes. selaku Kepala Ruangan Flamboyan RSUD Jombang
- Bapak Budi
Aditama, SE. selaku direktur LPPK Medika Wiyata Jombang
- Ibu
- Keluarga
Ny. “P” yang telah bersedia dalam memberikan informasi untuk menyelesaikan
tugas akhir ini.
- Kedua
orang tua, yang ku cintai
- Semua
Dosenatau Instruktur dan Staf LPPK Medika Wiyata Jombang
- Semua
pihak yang telah membantu dalam kegiatan on the job training dan semua
rekan-rekan kerja saya.
Penulis menyadari bahwa tugas akhir ini
tidaklah sempurna, karena itu kritik dan saran yang membangun sangat penulis
harapkan dalam penyusunan tugas akhir ini untuk lebih baik dikemudian hari.
Akhir kata, semoga laporan ini dapat
bermanfaat bagi semua pihak.
Jombang, Oktober 2011
Penyusun
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL........................................................................................ i
HALAMAN
PENGESAHAN..........................................................................
ii
KATA PENGANTAR...................................................................................... iii
DAFTAR ISI.................................................................................................... v
BAB I PENDAHULUAN............................................................................ 1
1.1
Latar Belakang........................................................................ 1
1.2
Tujuan...................................................................................... 1
1.3
Lokasi...................................................................................... 2
BAB II TINJAUAN
PUSTAKA................................................................... 3
2.1
Pengertian................................................................................ 3
2.2
Tanda dan gejala..................................................................... 4
2.3
Etiologi.................................................................................... 5
2.4
Manifestasi Klinik.................................................................. 6
2.5
Patofisiologi............................................................................ 10
2.6
Pemeriksaan Penunjang.......................................................... 14
2.7
Komplikasi.............................................................................. 15
2.8
Diagnosa Keperawatan............................................................ 15
2.9
Intervensi................................................................................. 17
2.10 Penatalaksanaan...................................................................... 22
BAB III TINJAUAN
KASUS........................................................................ 24
3.1
Pengkajian............................................................................... 24
3.2
Analisa Data............................................................................ 31
3.3
Daftar Diagnosa Keperawatan................................................ 32
3.4
Rencana Asuhan Keperawatan................................................ 33
3.5
Tindakan Keperawatan............................................................ 34
3.6
Catatan Perkembangan............................................................ 35
BAB IV PENUTUP....................................................................................... 43
4.1
Kesimpulan............................................................................. 43
4.2
Saran........................................................................................ 44
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................... 45
LAMPIRAN..................................................................................................... 46
BAB I
PENDAHULUAN
1.1
Latar
Belakang
Di era saat ini banyak sekali berbagai macam jenis
penyakit, salah satunya CVA atau yang biasanya disebut stroke. Penyakit ini
bisa menyerang siapa saja terlebih pada orang-orang dewasa. Penyakit ini
merupakan penyakit ketiga yang menyebabkan kematian. Sudah banyak penderita
yang meninggal penderita stroke awalnya tidak terlihat. Karena penyakit ini merupakan penyakit yang datang
tiba-tiba.
Meskipun
demikian penyakit ini bisa dihindari. Usaha yang paling masuk akal atau yang
paling tepat untuk menghindari penyakit maut ini ialah dengan menerapkan gaya
hidup sehat. Alangkah baiknya jika pola makan sehat dan olah raga dilakukan
setiap hari untuk menurunkan atau mencegah resiko terserang stroke. Selain itu
sebaiknya mengurangi makan yang mengandung lemak jenuh, merokok dll. Penyakit ini
juga merupakan penyakit keturunan. Jadi jika ada keluarga pembaca yang berumur
kurang dari 60 tahun. Berhati-hatilah dan usahakan untuk menjauh penyebab
stroke diatas.
1.2
Tujuan
1.2.1
Tujuan Umum
Menerapkan dan
mengembangkan pola fikir secara ilmiah ke dalam proses keperawatan, serta mampu
memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif yang meliputi aspek
bio-psiko-sosial melalui pendekatan proses keperawatan juga mendapat pengalaman
dalam masalah penyakit dalam, terutama CVA.
1.2.2
Tujuan Khusus
a. Mahasiswa dan pelaku kesehatan dapat
melakukan pengkajiandata pada klien dengan diagnosa medis CVA Bleeding.
b. Dapat mengidentifikasi diagnosa, masalah
dan kebutuhan klien dengan CVA Bleeding.
c. Dapat membuat rencana tindakan yang akan
dilakukan pada klien dengan CVA Bleeding.
d. Dapat melaksanakan tindakan yang akan
dilakukan pada klien dengan CVA Bleeding.
e. Dapat mengevaluasi pelaksanaan keperawatan
pada klien dengan CVA Bleeding.
1.3
Lokasi dan Tempat Pengambilan Kasus
Waktu
penulisan tugas akhir asuhan keperawatan ini dilakukan pada saat praktek di
Ruang Keperawatan yaitu di ruang Flamboyan RSUD Jombang pada tanggal 11 Agustus
2011 - 14 Agustus 2011.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Definisiatau Pengertian
CVA (CEREBRO VASCULAR ACCIDENT) merupakan salah satu
penyebab kematian dan kecelakaan neurologis yang utama di Indonesia. Serangan otak ini
merupakan kegawat daruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat dan
cermat.
CVA atau Stroke
adalah sindrome klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa
defisi neurologis fokal dan atau global,
yang berlangsung 24 jam atau lebuh langsung menimbulkan kematian dan
semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran otak non traumatik. Bila
gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga
jam (kebanyakan 10-20 menit), tapi kurang dari 24 jam, disebut sebagai serangan
Iskemia otak sepintas (transient aschemia attack: TIA) (Arif Masjoer, 2000: hal
17).
Stroke atau
gangguan
pembuluh darah otak (GPDO) atau
Cerebro
Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi kehilangan fungsi otak secar
mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner
dan suddarth, 2000: 94) atau merupakan suatu kelainan otak baik secara
fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh
darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak (Doengoes, 2000:
94).
Cedera serebro vaskular atau strokemeliputi awitan
tiba-tiba defisit neurologis insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus,
biasanya sekunder terthadap artensklerosis, terhadap embolisme berasal dari
tempat lain dalam tubuh, atau terhadap pendarahan akibat ruptur akteri
(Aneurisma Lynda juakk carpenito: 1995)
Menurut WHO Stroke adalah adanya defisit neurologis yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan
gejala-gajala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menybabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelasselama vaskuler (Hendro Sudilo,
2000)
Gangguan peredaran darah otak (GPDO) atau dikenal dengan
CVA (Cerebro Vaskular Accident) atau juga disebut dengan stroke merupakan
gangguan fungsi saraf yang disebabkan karena berkurangnya aliran darah ke otak
yang dapat timbul secara mendadak atau cepat berupa pendarahan intravaskuler
atau pendarahan sub arachnoid (Harsono Metodologi Klinik,1996: 86)
2.2
Tanda dan gejala stroke :
· Kelemahan atau kelumpuhan dengan atau tungkai
atau salah satu sisi tubuh
· Hilangnya rasa atau adanya sensasi
abnormal pada lengan atau tungkai atau
salah satu sisi tubuh: seperti bualatau mati
rasa sebelah badan, terasa
kesemutan, terasa terkena cabai.
· Mulut tidak moncong ketika diluruskan
· Sulit menelan dan ketika minum suka
keselak
· Bicara tidak jelas
· Hilangnya kendali terhadap kandung kemih,
kencing yang tidak disadari
· Berjalan menjadi sulit, langkahnya
kecil-kecil
· Menjadi pelupa
· Vertigo; kepala terasa berputar, pusing,
puyeng yang menetap saat
beraktifitas
· Gangguan kesadaran atau pingsan sampai
tidak kesadaran diri
2.3
Etiologi
1.
Trombosis Serebral (Trombosis Stroke)
Yaitu bekuan darah yang terbentuk dalam pembuluh darah otak pada umunya
merupakan penyebabnya. Serebral infaction,
dari stroke disebabkan
oleh trombosis yang berbeda hipertensis, DM (Diabetes Melitus). Keduanya
merupakan dalam proses atherosklorosis. Pada umunya menyerang usia lanjut,
trombosis dapat menyebabkan iskemia otak (yang diakiri pembuluh darah terkena).
Odema dan kongesti di area sekitarnya. Hal ini terjadi pada usia tua yang
mengalami penurunan
tekanan darah
sehingga dapat mengakibatkan iskemia serebral.
Gejala prodomal dari adanya trombosis
serebral adalah rasa pusing, displobra (penglihatan ganda), mati rasa,
nkerusakan penglihatan, sakit kepala, disantria (sulit bicara), yang merupakan
indikasi adanya kerusakan dari system vertibro basilar.
Ø
Karakteristik trombosis stroke
· Serangan dengan gejala yang terjadi
beberapa jam
· Stroke intermitten yang terjadi selama
berjam-jamatau berhari-hari
· Partiel stroke dengan penurunan neurologik
permanen
2.
Emboli Stroke
Yaitu penyumbatan pada arteri serebral karena adanya embolus yang
menyebabkan nekrosis dan edema pada pembuluh darah pada umunya. Emboli berasal
dari trombus adalah arteri serebri mydia walaupun setiap bagian otak dapat
mengalami emboli tulang bagian yang sempit, umumnya emboli akan mengakibatkan
banyak kematian jaringan karena pembuluh darah yang tidak mempunyai kemampuan
melebar dan mengkompensasi.
2.4
Manifestasi Klinik
Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya keperawatan
kritis: Pendekatan Holistik (1996: 258-260), terdapat manifestasi akibat
stroke, yaitu:
a.
Defisit Motorik
·
Hemiprase, Hemiplegia
· Distria (kerusakan otot-otot bicara)
· Disfagia (kerusakan otot-otot menelan)
b.
Defisit sensori
·
Defisit visual (umum karena taras
visual terpotong sebagian besar pada hemister serebri).
Ø
Hemiasnopsia Homonimosa (kehilangan pandangan
pada setengah bidang pandang pada sisi yang sama).
Ø
Diplopia (penglihatan ganda).
Ø
Penurunan ketajaman penglihatan.
·
Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap
sensasi superfisi (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)
·
Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap
propriresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)
c.
Defisit perseptial (gangguan dalam merasakan dengan
tepat dan menginterpretasi diri danatau atau lingkungan).
·
Gangguan skematau maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap
ekstemitas yang mengalami paralise, kelainan unilateral).
·
Disorientasi (waktu, tempat, orang).
·
Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan
obyek-obyek dengan tepat).
·
Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi
lingkungan melalui indera).
·
Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam
ruang, memperkirakan ukurannya dan menilai jauhnya.
·
Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial
obyek atau tempat.
·
Disorientasi kanan kiri.
d.
Defisit Bahasa atau komunikasi
·
Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara
menjadi pola-pola bicara yang dapat dipahami) dapat bicara dengan gunakan
respons satu kata.
·
Afasia Resetif (kerusakan kelengkapan kata yang
diucapkan mampu untuk bicara, tapi menggunakan kata-kata yang tidak tepat dan
tidak sadar tentang kesalahan ini).
·
Afasia Global (kombinasi afasia ekspresif dan
reseptif) tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat.
· Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti
kata yang dituliskan).
· Agrafasia (ketidakmampuan untuk
mengespresikan ide-ide dalam tulisan).
e.
Defisit Intelektual
·
Kehilangan memori
·
Rentang perhatian singkat
·
Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar).
·
Penilaian buruk
·
Ketidakmampuan untuk menstranfer pembelajaran
dari satu situasi ke situasi yang lain.
·
Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi wasan
atau berfikir secara abstrak.
f.
Defisit aktivitas Mental dan Psikologis
·
Labilitas Emosional (menunjukkan rasional dengan
tidak mudah atau tidak tepat).
·
Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial.
·
Penurunan toleransi terhadap stres.
·
Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah.
·
Kekacauan mental dan keputusasaan.
·
Menarik diri, isolasi.
·
Depresi.
g. Gangguan Eliminasi (kandung kemih dan
usus)
· Lesi unilateral karena stroke
mengakibatkan sensasi dan kontrol paitial kandung kemih, sehingga klien sering
mengalami berkemih, dorongan dan inkontinensia urine.
· Jika lesi stroke ada pada batang otak,
maka akan terjadi kerusakan lateral yang mengakibatkan neuron motorik bagian
atas kandung kemih dengan kehilangan semua kontrol miksi.
·
Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih
sangat baik.
· Kerusakan fungsi usus akibat dari
penurunan tingkat kesabaran, dehidrasidan imobilitas.
· Konstipasi dan pengerasan feses.
2.5
Patofisiologi
PATOFOSIOLOGI INFARK OTAK (PROSES YANG TERJADI
SESUDAH OBSTRUKSI VENA DAN ARTERI)
PATOFOSIOLOGI CVA KARENA EMBOLIatau TROMBUS DAN PENDARAHAN
2.6 Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Radiologi
1. CT SCAN : didapatkan hiperdens fokal,
kadang-kadang masuk vertikal, atau menyebar ke permukaan otak (Linardi Widjaja,
1993, edema, hematoma, iskemia dan infrak (Doengoes, 2000,292).
2. MRI : untuk menunjukkan area yang
mengalami hemogank. (Marilym E. Doengoes, 2000: 292).
3. Agiografi Serebral : untuk mencari sumber
pendarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler (Satya Negara, 1998) atau
membantu menemukan penyebab stroke yang lebih spesifik seperti pendarahan atau
obstruksi arteri, adanya titik okulasi atau raptor (Doengoes,2000: 292).
4. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda
hipertensi kronis pada penderita stroke (Yusuf Misbach, 1999), menggambarkan
perubahan kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari masa yang meluas
(Doengoes,2000: 292)
b. Pemeriksaan Laboratorium
1. fungsi Lambal : pemeriksaan likuor yang
merah biasanya di jumpai pada pendarahan yang masif. Sedangkan pendarahan yang
kecil biasanya berwarna likuor masih normal (Xanto Khrom) sewaktu hari-hari
pertama. (Satya Negara, 1998). Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli
dan TIA. Sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukkan adanya perdarahan Subarachnoid atau Intrak Ranial. Kadar protein
total meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan proses Inflamasi
(Doengoes. 2000: 292).
2. Pemeriksaan darah rutin.
3. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut
dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250mg dalam serum dan
kemudian berangsur-angsur turun kembali (Yusuf Misbach, 1999).
4. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari
kelainan pada darah itu sendiri (Linardi Widjaja, 1993)
2.7
Komplikasi
1. Terjadi kelumpuhan.
2. Gangguan sensibilitas.
3. Gangguan komunikasi.
4. Gangguan sistem oargan tubuh.
5. Gangguan Spastisitas.
2.8
Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan otak (serebral)
berhubungan dengan pendarahan intra cerebral, edema cerebral, gangguan oklusi (Marikyn
E. Doengoes, 2000 : 293).
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan
dengan kelemahan, parastesia kemi pareseatau hemipligia (Donna D. Ignativicius, 1995 Doengoes,
2000 : 295).
3. Gangguan persepsi sensori berhubungan
dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marikyn E.
Doengoes, 2000).
4. Gangguanatau kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
penurunan sirkulasi darah otak, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus oto
fasial, kelemahan umum (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000: 298).
5. gangguan Eliminasi Alvi (konstipasi) berhubungan
dengan mobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995).
6. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan
kelemahan otot mengunyah dan menelan (Barbara Engram, 1998).
7. Perubahan persepsi sensori berhubungan
dengan perubahan resepsi sensori, transmisi, integrasi, stres psikologis
(Doengoes, 2000 : 300).
8. Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan
dengan hemiparaseatau hemipegi,
kerusakan neuromuskuler, kehilangan kontrolatau kondisi otot, penurunan kekuatanatau ketahanan, kerusakan perseptual, nyeri,
depresi (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000 : 301).
9. Resiko gangguan Integritas kulit yang berhubungan
dengan baring lama (Barbara Engram, 1998).
10. Resiko ketidak efektifan bersihkan jalan
nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan (Lynda Juall Carpenito,
1998).
11. Gangguan Eliminasi kemih (Inkontinensia Urin)
yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidak mampuan
untuk berkomunikasi (Donna D. Ignativicius, 1995).
12. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan
biofisik, Psikososial, presepsi kognitif (Doengoes, 2000: 303).
2.9
Intervensi
·
Perubahan Perfusi jaringan otak (serebral) sehubungan
dengan pendarahan intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi dibuktikan
oleh perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon motorik
atau sensori, gelisah, defisit sensori, bahasa
Intelektual dan emosi.
Tujuan : perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal.
Kriteria hasil :
1. Klien tidak gelisah, mempertahankan
tingkat kesadaran biasanyaatau membaik,
funsi kognitif dan motorikatau sensori.
2. Tidak ada tanda TIK meningkat.
3. Menunjukkan tidak ada kelanjutan
detesiorasiatau kelembutan defisit.
4. Tanda-tanda fital stabil (nadi -60-100
kali per menit, suhu: 36- 36,7°C, pernafasan 16- 20 kali per menit.
Rencana tindakan :
1. Berikan penjelasan kepada keluarga klien
tantang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya.
2. Anjurkan kepada klien untuk beristirahat
total.
3. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan
kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam.
4. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30
dengan letak jantung (beri bantal tipis).
5. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan
mengejan berlebihan.
6. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi
pengunjung.
7. Kolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian obat neuro protektor.
Rasional :
1. Keluarga lebih berpatisipasi dalam proses
penyembuhan.
2. Untuk mencegah pendarahan ulang.
3. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi
pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat.
4. Mengurangi tekanan arteri dengan
meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral.
5. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan
tekanan intra kranial dan potensial.
6. Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat
meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan
untuk pencegahan terhadap pendarahan dalam kasus stroke hemoragikatau pendarahan lainnya.
7. Memperbaiki sel yang masih viabel
· Kerusakan mobilitas fisik sehubungan dengan
kelemahan parastesia hemiparaseatau hemiplagia.
Tujuan :
klien mampu melaksanakan aktivitas fisiksesuai dengan kemampuannya.
Kriteria
hasil :
1. Tidak terjadi kontraktur sendi
(mempertahankan posisi optimal dan mempertahankanfungsi secara optimal).
2. Bertambahnya kekuatan otot.
3. Klien menunjukkan tindakan untuk
meningkatkan mobilitas.
4. Mempertahankan intregitas kulit.
Rencana tindakan :
1. Ubah posisi klien tiap 2 jam
2. Ajarkan klien untuk malakukan latihan
gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit.
3. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang
sakit.
4. Berikanpapan kaki pada ekstrimitas dalam
posisi fungsionalnya
5. Tinggikan kepala dan tangan.
6. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
latihan fisik klien.
Rasional :
1. Menurunkan resiko terjadinya iskemia
jaringan akibat sirkulsi darah yang jelek pada daerah yang tertekan.
2. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan
bekuatan otot serta ,e,perbaiki fungsi jantung dan pernafasan.
3. Otot bekuatan akan kehilangan tonus dan
bekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan.
· Gangguan persepsi sensori :perabaan yang sehubungan dengan pemnekanan
pada saraf sensori.
Tujuan : meningkatnya persepsi sensorik ; perabaab
secara optimal.
Kriteri
hasil :
1. Klien dapat mempertahankan tingkat
kesadaran dan fungsi persepsi.
2. Klien mengakui perubahan dalam kemampuan
untuk meraba dan merasa.
3. Klien dapat menunjukkan perilaku untuk
menkompensasi terhadap perubahan sensori.
Rasional :
1. Tentukan kondisi pasien.
2. Kaji kesadaran sensori,seperti membedakan
panasatau dingin, tajamatau tumpul,
posisi bagian tubuhatau otot, rasa
persendian.
3. Berikan simulasi terhadap rasa sentuhan ,
seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, neraba. Biarkan klien
menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.
4. Lindungi klien dari suhu yang berlebihan,
kaji adanya lindungan yang berbahaya. Ajukan pada klien dan keluarga untuk
melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal.
5. Ajukan klien untuk mengamati kaki dan
tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah
klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikanseperti simulasi sensorik
pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis
tengah, ingatkan individu untuk merawat sisi yang sakit.
6. Hilangkan kebisinganatau simulasi eksternal yang berlebihan.
7. Lakukan validasi terhadap presepsi klien.
Rasional :
1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang
mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan.
2. Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan
perasaan kinetik berpengaruh teradap keseimbanganatau posisi dan kesesuaian dan gerakan yang
mengganggu ambulansi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.
3. Melatih kembali saraf sensorik untuk
menginteraksikan presepsi dan intrepesiasi diri. Membantu klien untuk
mrngonrientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruhi.
4. Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan
resiko terjadinya trauma.
5. Penggunaan stimulasi penglihatan dan
sentuhan membantu dalam mengintegrasikan sisi yang aktif.
· Menurunkan ansietas dan respon emosi yang
berlebihanatau kebingungan yang sehubungan
dengan sensori berlebih.
Membantu pasien untuk
mengidentifikasikan ketidak konsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.
2.10 Penatalaksanaan
1. Kendalikan Hipertensi
Pendekatan
tekanan darah yang lebih agresif diakukan pada pasien dengan pendarahan
intraserebral akut. Krena tekanan yang tinggi dapat
menyebabkan perburukan edema perihematoma serta meningkatkan kemungkinan
perdarahan ulang.
2. Pertimbangkan konsultasi bedah saraf bila:
pendarahan serebulum diameter lebih dari 3 cm atau volume > 50 ml, untuk
dekompresi atau pemasangan pintasan ventrikulo – peritoneal bila ada
hedrosefalus obstruktif akut atau kliping aneuresima.
3. Berikan manitol 20% (1/1kg berat badan,
intra vena 20 – 30 menit) untuk pasien dengan koma dalam atau tanda-tanda
tekanan intrakranial yang meninggi atau ancaman herniasi.
4. Perdarahan intra serebral
-
Obati
penyebabnya
-
Turunkan
tekanan intra kranial yang meninggi
-
Berikan
neoroprotektor
-
Tindakan
bedah, dengan pertimbangan usia dan skala koma Glascow (>4), hanya
dilakuakan pada pasien dengan:
-
Pendarahan
serebelum dengan diameter > 3 cm (kraniotomi dekompresi)
-
Hedrosefalus
akut akibat perdarahan intra ventrikal atau serebulum (VP shunting)
-
Perdarahan
lobar diatas 60 cc dengan tanda-tanda peninggian tekanan intra kranial akut dan
ancaman herniasi.
5. Tekana intra kranial yang meninggi pada pasien stroke dapat
diturunkan dengan salah satu cara / gabungan berikut dapat diturunkan dengan salah satu cara /
gabungan berikut:
1. Manitol bolus, 1 gram/BB Dalam 20 – 30
Menit kemudian dilanjutkan dengan dosis 0,25-0,5g/kg BB setiap 6 jam sampai
maksimal 48 jam.
2. Gliseral 50% oral, 0,25 – 1 g / kg setiap
4 - 6 jam atau gliserol 10% intravena, 10 ml/ kg BB dalam 3 – 4 jam (untuk edema
serebral ringan-sedang).
3. Furosemid 1 mg / kg BB intravena.
BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
- Identitas
a.
Nama pasien : Ny. “P”
Umur : 60 tahun
Pendidikan : SR (Sekolah Rakyat)
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Diagnosa : CVA Bleeding
Tanggal MRS : 11-08-2011, jam 03.00 WIB
Tanggal pengkajian : 11-08-2011, jam 03.30 WIB
No. Reka medik : 083683
Alamat : Gempol, Legandi, Gudo, Jombang
b.
Penanggung Jawab
Nama : Sulastri
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Gempol, Legandi, Gudo Jombang
- Riwayat Kesehatan
a.
Keluhan Utama
Pasien mengatakan anggota gerak kiri lemah, pelo Å
b.
Riwayat Penyakit Sekarang
± 1 jam sebelum MRS, pasien mengatakan nyeri kepada Å,
pihak keluarga mengetahui pasien sudah tergeletak di bawah. Lalu keluarga
membawanya ke RSUD Jombang, tepat pukul 03.00 pasien tiba di UGD RSUD Jombang.
c.
Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien tidak mengalami penyakit “CVA” ataupun
dirawat di rumah sakit. Pasien hanya punya riwayat penyakit hipertensi.
d.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga pasien mempunyai riwayat penyakit
keturunan yaitu hipertensi.
e.
Keadaan psikososial
Pasien bingung dengan penyakit yang dideritanya sekarang
pasien juga takut jika penyakitnya sekarang tidak bisa sembuh dan pasien tidak
bisa berjalan dan bicara dengan lancar seperti dulu lagi.
- Pola Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
-
Di rumah
Pasien makan 2-3 sehari dengan baik, lauk pauk bervariasi, minum air
putih 5-7 gelas dan kopi 1-2 cangkir/hari
-
Di rumah sakit
Oral : pasien makan 3x
sehari dengan diet bubur kasar rendah garam, namun pasien hanya mampu makan ½ -
2/3 porsi saja. Minum 5-8 gelas/ hari.
Parental : RL
15 tetes/ menit
b. Eliminasi
-
Di rumah
BAB 1x sehari, biasanya pagi
hari. (mandiri), lembek.
BAK 4-6x sehari
-
Di rumah sakit
BAB 1-2x sehari, dilakukan
ditempat tidur dengan bantuan alat
BAK 900-1200 ml/hari, ditempat
tidur dengan bantuan alat
c. Aktifitas
-
Di rumah
·
Ibu rumah tangga
·
Pergi ke ladang/sawah
-
Di rumah sakit
· Pasien hanya berbaring di tempat tidur
·
Semu kegiatannya dilakukan di tempat tidur.
d. Istirahat / tidur
-
Di rumah
·
Tidur siang ± jam/ hari
·
Tidur malam ± 6 jam/ hari
-
Di rumah sakit
·
Pasien tidak bisa tidur siang
·
Tidur malam 8 jam, sering bangun dan
memanggil anaknya.
e. Toleransi Koping
-
Di rumah
Sebelum sakit pasien sering bercanda dan bersosialisasi dengan
tetangganya dan keluarga dengan baik.
-
Di rumah sakit
Pasien tampak sedih karena penyakitnya, dan hubungan sosial dengan
keluarga dan tetangganya terganggu dengan penyakit yang dideritanya.
f. Persepsi :
-
Di rumah
Kurangnya pengetahuan pasien dengan penyakit stroke sehingga pasien tidak
diberi terapi apa-apa
-
Di rumah sakit
Pasien diberikan terapi yang lebih baik dan lebih lengkap untuk mempercepat
proses penyembuhan.
g. Personal Hygine
-
Di rumah
Mandi 2x sehari, + gosok gigi
Kramas 2 hari sekali.
-
Di rumah sakit
· Mandi tidak pernah, diganti dengan seka
2x/ hari
·
Oral hygine 2x/ hari dengan betadine kumur.
h. Data Objektif
a)
Keadaan umum
Pasien terbaring lemah, anggota gerak kiri tidak dapat digerakan bicara
pelo, sering merintih
b)
TTV
T : 150/90 mmHg
N : 90x/ m
S : 36 °C
R : 22 x/m
c)
Pemeriksaan Fisik
· Kepala
Bentuk tidak simetris
Rambut beruba, kotor
· Muka
-
Kelihatan seperti menahan rasa sakit
-
Otot-otot muka terlihat tegang
· Telinga
Tidak ada gangguan pada sistem pendengaran
· Mata
-
Tidak ada gangguan pada sistem pendengaran
-
Sklera tidak anemis
· Hidung
-
Tidak ada gangguan
-
Tidak ada pernafasan cuping hidung
· Mulut
-
Mulut tidak simetris
-
Lidah tidak simetris
· Menelan
-
Adanya
sedikit gangguan pada saat menelan
· Torax
-
Bentuk simetris
-
Adanya pergerakan otot-otot intrakusta
· Paru-paru
-
Pernafasan normal
-
Pernafasan reguler
· Jantung
-
Tidak dampak lotur jantung
-
Tidak ada nyeri tekan
-
Bunyi redup
· Abdomen
-
Bentuk abdomen simetris
-
Tidak adanya pembesaran hepar
-
Suara timpani,
-
Peristaltik usus normal 5-20 x/menit
· Inguinal,
genetalia, and anus
-
Tidak ada hernia
-
Tidak
ada tanda-tanda infeksi pada daerah inguinal
-
Tidak
ada kesulitan dalam BAB karena tirak baring, maka jangka panjangnya bisa
terjadi konstipasi
· Intergumen
-
Suhu tubuh, normal, terdapat
-
Terdapat
adema pada kaki dan tangan
· Extrimitas
dan Neorologis
-
Terjadi kelumpuhan pada anggota gerak kiri
-
Adanya
oedema pada kaki dan tangan
-
Adanya penurunan kesadaran
-
GCS : 315
· Pemeriksaan
Penunjang
-
Lab. Darah
-
Foto city scan
· Penata
laksanaan
-
Farmakologi : sesuai dengan instruksi dokter
-
Non
farma kologi : diet fisio terapi
· Harapan
pasien/ keluarga
Pasien bida cepat sembuh, dan bisa jalan seperti
biasanya. Agar dapat menjalankan
aktifitas sehari-hari
3.2 Analisa Data
|
No
|
Kelompok Data
|
Masalah
|
Penyebab
|
|
1.
|
Ds : Pasien mengalakan anggota gerak kiri lemah
Do : - keadaan
umum lemah
- pasien
tidak dapat menggerakkan anggota gerak kiri
- TTV
T : 150/90 mmHg
S : 36 °C
N : 90 x/m
R : 22 x/m
- Otot
- Pasien hanya berbaring di tempat
tidur
|
- Intoleransi
Aktifitas
|
Pembuluh
darah
↓
Pendarahan
↓
Frontal
↓
Hemi
parase extrimitas sincestra
|
3.3 Daftar
Diagnosa Keperawatan
|
No
|
Tanggal
|
Kelompok Data
|
Tgl Teratasi
|
TTD
|
|
1.
|
11-08-2011
|
Intoleransi
aktifitas sehubungan dengan hemiparase extrimitas sinistra yang ditandai
dengan
- Keadaan umum
lemah
- Pasien tidak dapat menggerakan anggota gerak
kiri
- Otot
- TTV
T : 150/90 mmHg
S : 36 °C
N : 90 x/m
R : 22 x/m
- Pasien hanya berbaring ditempat
tidur
|
|
|
3.4 Rencana
Asuhan Keperawatan
|
No
|
Data
Keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.
|
Intoleransi aktifitas sehubungan dengan hemi parase extrimitas siniestra
|
Setelah dilakukan perawatan 3 x 2 jam,
gangguan intoleransi aktifitas teratasi dengan kriteria:
- Keadaan umum baik
- TTV normal
- Motorik ↑
- Aktifitas tanpa bantuan
|
1. BHSP/PDKT
2. Observasi TTV
3. Anjurkan Px dengan istirahat total
4. Observasi GCS
5. Kolaborasi dengan tim dokter dan
fisioterapi
|
1. dengan menjalin hubungan saling
percara antara pasien dan perawat
2. Dengan mengetahui perkembangan
kondisi pasien
3. agar sirkulasi darah pada
cerebrun yang jelek tidak bertambah parah
4. Dengan mengetahui perkembangan
tingkat kesadaran pasien
5. Dengan memperoleh efek terapi
yang tepat
|
3.5 Tindakan
Keperawatan
|
No
|
Waktu dan Tanggal
|
Implementasi
|
TTD
|
|
1.
|
11-08-2011
Jam
07.30
09.00
10.45
11.30
|
- Melakukan
BHSP/PDKT kepada pasien dan keluarga pasien
- Melakukan
observasi TTV
- Memberikan
informasi ke pasien dan keluarganya
agar pasien istirahat total serta mika miki tiap 2 jam sekali
- Melakukan/mengobservasi
GCS
- Kolaborasi
dengan tim gizi
Ø
Menetukan Diet yang tepat pada pasien
- Kolaborasi
dengan tim dokter
Ø
Injeksi Brainact 250 g
Ø
Injeksi Ranchidnt 1 amp
Ø
Injeksi Novaegin 1 amp
Ø
Injeksi Neorotam 3 gr
Infusan RL 2
liter
- Dilakukan
fisioterapi
|
|
3.6 Catatan
Perkembangan
|
Tanggal
|
Diagnosa
|
Evaluasi
|
TTD
|
|
11-08-2011
13.30
|
Intoleransi aktifitas sehubungan dengan hemiparase extrimitas siniestra
|
S : Pasien
belum dapat menggerakkan anggota gerak kirinya
O : - Keadaan umum lemah
- GCS 212
- TTV : T =
180/100 mmHg
N =
105 x/m
S =
36 °C
R =
22 x/m
- Otot
- Pasien tidak dapat menggerakan anggota
gerak kiri
- Pasien masih berbaring ditempat
tidur
A : Masalah
belum teratasi
P : Intervensi
12345 dilanjutkan
|
|
|
Tanggal
|
Diagnosa
|
Evaluasi
|
TTD
|
|
11-10-2011
20.00
|
Intoleransi aktifitas sehubungan dengan hemiparase extrimitas siniestra
|
S : Pasien
belum bisa menggerakkan anggota gerak kirinya
O : - Keadaan umum lemah
- GCS 212
- TTV : T =
170/100 mmHg
N =
100 x/m
S =
36,1 °C
R =
22 x/m
- Otot
- Pasien masih berbaring ditempat
tidur
A : Masalah
belum teratasi
P : Intervensi
12345 dilanjutkan
|
|
Tanggal
|
Diagnosa
|
Evaluasi
|
TTD
|
|
12-10-2011
08.00
|
Intoleransi aktifitas sehubungan dengan hemiparase extrimitas siniestra
|
S : Pasien
belum bisa menggerakkan anggota gerak kirinya
O : - Keadaan umum lemah
- GCS 2-1-1
- TTV : T =
190/90 mmHg
N =
96 x/m
S =
36 °C
R =
24 x/m
- Pasien masih berbaring ditempat
tidur
- Pasien belum bisa menggerakkan
anggota gerak kirinya
- Otot
A : Masalah
belum teratasi
P : Intervensi
12345 dilanjutkan
- Anjurkan pasien dengan muka miki
(miring kanan dan miring kiri) setiap 1 jam sekali
|
|
Tanggal
|
Diagnosa
|
Evaluasi
|
TTD
|
|
12-10-2011
13.30
|
|
S : Pasien belum bisa menggerakkan anggota gerak
kirinya
O : - Keadaan umum lemah
- GCS 2-1-1
- TTV : T =
150/90 mmHg
N =
88 x/m
S =
36 °C
R =
20 x/m
- Pasien masih berbaring ditempat
tidur
- Pasien belum bisa menggerakkan
anggota gerak kirinya
- Otot
A : Masalah
belum teratasi
P : Intervensi
12345 dilanjutkan
- Kaji punggung dan paha pasien
dengan mengetahui adanya tanda-tanda Dicubitus di kulit punggung dan paha
pasien
|
|
Tanggal
|
Diagnosa
|
Evaluasi
|
TTD
|
|
12-10-2011
20.00
|
|
S : Pasien
tidak sadar
O : - Keadaan umum lemah
- GCS 1-1-1
- TTV : T =
120/70 mmHg
N =
76 x/m
S =
36,5 °C
R =
22 x/m
- Pasien masih berbaring ditempat
tidur
- Pasien belum bisa menggerakkan
anggota gerak kirinya
- Otot
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 12345 dilanjutkan
|
|
Tanggal
|
Diagnosa
|
Evaluasi
|
TTD
|
|
13-10-2011
08.00
|
Intoleransi aktifitas sehubungan dengan hemiparase extrimitas siniestra
|
S : Pasien
tidak sadar
O : - Keadaan umum lemah
- GCS 1-1-1
- TTV : T =
110/60 mmHg
N =
120 x/m
S =
36,7 °C
R =
24 x/m
- Pasien berbaring ditempat tidur
- Otot
A : Masalah
belum teratasi
P : Intervensi
12345 dilanjutkan
- Pasang NGT
- Diet sonde cair
|
|
Tanggal
|
Diagnosa
|
Evaluasi
|
TTD
|
|
13-10-2011
13.30
|
Intoleransi aktifitas sehubungan dengan hemiparase extrimitas siniestra
|
S : Pasien
tidak sadar
O : - Keadaan umum jelek
- GCS 1-1-1
- TTV : T =
180/120 mmHg
N =
120 x/m
S =
36,8 °C
R =
24 x/m
- Pasien berbaring ditempat tidur
- Otot
A : Masalah
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- manitol
4 x 100 ml
|
|
Tanggal
|
Diagnosa
|
Evaluasi
|
TTD
|
|
13-10-2011
20.00
24.00
00.20
|
Intoleransi aktifitas sehubungan dengan hemiparase extrimitas siniestra
|
S : Pasien
tidak sadar
O : - Keadaan umum jelek
- GCS 1-1-1
- TTV : T =
100/60 mmHg
N =
66 x/m
S =
35 °C
R =
18 x/m
- Otot
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
TTV : T
= 100/60 mmHg
N =
66 x/m
S =
34 °C
R =
tidak ada
- Dilakukan
pijat jantung dengan 4 pijatan 1 nafas buatan dengan alat
- Pupil
An isokor Å
- Denyut
nadi tidak teraba
- Pupil
medriasis
- Pasien
meninggal
- Dilakukan
rawat jenazah
- Intervensi dihentikan keadaan
umum pasien meninggal
|
|
BAB IV
PENUTUP
4.1
Kesimpulan
CVA atau Penyakit stroke adalah penyakit cerebro vaskuler yang merupakan
masalah di seluruh dunia. Karena penyakit strokemerupakan penyebab ketiga yang
bisa menimbulkan kematian. Selain itu stroke juga penyebab dari invaliditas
(cacat).
Penanggulangan masalah stroke tidak hanya terdiri dari penanganan pasien
dalam fase akut, melainkan juga rehabilitasi fisik maupun sosial. Bahkan, yang
lebih penting lagi ialah pencegahan atau pengobatan penyakit yang memiliki
faktor resiko terjadinya stroke.
Tanda dan gejala stroke :
· Kelemahan atau kelumpuhan dengan atau
tungkai atau salah satu sisi tubuh
· Hilangnya rasaatau adanya sensasi abnormal
pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh: seperti bualatau mati rasa
sebelah badan, terasa kesemutan, terasa terkena cabai.
· Mulut tidak moncong ketika diluruskan
· Sulit menelan dan ketika minum suka
keselak
· Bicara tidak jelas
· Hilangnya kendali terhadap kandung kemih,
kencing yang tidak disadari
· Berjalan menjadi sulit, langkahnya
kecil-kecil
·
Menjadi pelupa
· Vertigo; kepala terasa berputar, pusing,
puyeng yang menetap saat beraktifitas
· Gangguan kesadaran atau pingsan sampai
tidak kesadaran diri
Itu semua adalah sebagian dari gejala atau tanda awal dari penderita
stroke. Jadi jika ada dari keluarga pembacaatau bahkan pembaca sendiri ada yang
merupakan gejala diatas segera periksa ke dokter perawatan cepat karena jika
dibiarkan akan berakibat fatal.
4.2
Saran
Dengan terselesaikannya tugas akhir kami,
saya harapkan pembaca bisa lebih memahami dan mengerti tentang penyakit
strokeatau CVA dan berharap bisa sedini mungkin mencegahnya.
DAFTA
PUSTAKA
Carpenito, LyndaJuall, BukuSakuDiagnosaKeperawatan,
Edisi 6 alihbahasaYasminAsih, Jakarta: EGC, 1997.
Ikram, Anial,Buku Ajar
IlmuPenyakitDalam, Jilid 1 Edisiketiga, Jakarta: FKUI, 1996.
ArifMamnsjoer, Suprohaita, WahyuIkaWardhani,
WiwiekSetiowulan, KapitaSelektaKedokteran,
Edisiketiga, Jilid 2, Jkarta: Media Aesculapius, 2000.
Ananta, WaspadaiGejalaPenyakitMematikan, Yogyakarta: 2009.
.jpg)
.jpg)
