ASUHAN KEPERAWATAN 

PADA Ny. ”K” DENGAN DIAGNOSA MEDIS ”CVA BLADING” 

DENGAN MASALAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA MOBILISASI 

DI PAVILIYUN FLAMBOYAN 

RSUD JOMBANG 

Di Susun Oleh : 

Mokhamad Dafid Andianto

Nim: 7111027

FAKULTAS ILMU KESEHATAN 

PRODI D-III KEPERAWATAN 

UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ‘ULUM 

JOMBANG

2012 

PENDAHULUAN 

1.1 Latar Belakang 

Penyakit stroke merupakan syndrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis dan global, yang berlangsung 24 jam dan langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan pendarahan oleh non tranmatik. Gangguan sistem persarafan (stroke) meliputi degenerativ, peradangan miestania parkinson, sindrom guillain, barre, sklerosis, amiotrofil literal karena respon yang berkaitan dengan gangguan ini dapat berkisar dari minimal sampai berat, diagnosis yang mungkin berikut ini mencerminkan individual dengan tingkat gangguan yang bervariasi. Istilah stroke memberi arti seperti ada sesuatu kekuatan dari luar yang menyerang tanpa tanda-tanda atau pukulan yang hebat tanpa peringatan. Sesungguhnya tidaklah demikian pada sebagian besar kasus, penyakit stroke terjadi dari akumulasi pola hidup dan kebiasaan sehari-hari, kumpulan dari kesalahan-kesalahan kecil akhirnya menumpul menjadi peristiwa yang besar bagi sejumlah orang. 

Stroke dihasilkan karena lokasi tertentu dari pembuluh darah menjadi aus atau lemah yang berlangsung bertahun-tahun. Stroke merupakan hal yang serius, ini merupakan penyakit yang membahayakan hidup. Oleh karena itu, kita perlu mengenal tanda-tanda stroke dan garis besar penyebabnya sehingga dapat memotivasi kita untuk mengubah kebiasaan tidak sehat yang mendorong timbulnya penyakit berbahaya tersebut. Terjadinya stroke, gejalanya akan tampak pada tingkah laku dan telah disebutkan sebelumnya, terdapat banyak pembuluh arteri, dan cabang-cabangnya yang menyuplai area yang spesifik dari otak dan beberapa area tersebut mendapatkan suplai lebih dari satu pembuluh arteri, kekurangan darah segar yang disebabkan oleh gangguan misalnya terdapat timbulnya plak atau pecahnya arteri dapat menimbulkan stroke. Dengan kata lain stroke adalah gangguan suplai darah pada sebagian otak. Tidak ada bagian dari badan dapat bertahan hidup bila ada gangguan suplai darah dalam jangka waktu yang lama karena darah membawa oksigen dan bahan makanan lain untuk kehidupan. 

Tanda-tanda strok muncul bila kehilangan rasa atau lemah pada muka, bahu, atau kaki, terutama bila hanya terjadi pada separuh tubuh, merasa bingung, sulit bicara, atau sulit menangkap pengertian, sulit berjalan, pusing dan kehilangan keseimbangan atau koordinasi sakit kepala yang amat sangat tanpa diketahui penyebabnya dengan jelas. 

Jenis stroke dalam salah satu terbitan Nasional Stroke Association (NSA) menjelaskan bahwa stroke dapat dibagi menjadi dua jenis, yaitu Stroke Iskemik (Ischae Mic Stroke) dan stroke karena perdarahan, mendadak atau stroke Hemoragi (Hemoragi Stroke) lebih kurang 82 % dari stroke adalah iskemik, meskipun lebih jarang terjadi, stroke karena pendarahan lebih berbahaya. Stroke iskemik terjadi apabila sel-sel otak itu berhenti bekerja untuk sementara waktu atau akan mati seterusnya tergantung pada tingkat parah dan lamanya iskemik, iskemik yang berat berlangsung lama dan akhirnya menyebabkan kematian sel-sel otak yang tidak dapat pulih. Kerusakan ini disebut infarkota stroke hemoragi. Stroke jenis yang kedua disebabkan oleh adanya pendarahan. Stroke karena pendarahan (hemoragi), bila arteri di otak pecah, darah tumpah ke otak atau rongga antara permukaan luar otak dan tengkorak. Ada beberapa penyebab stroke hemoragi, stroke hemoragi khususnya terjadi pada mereka yang mempunyai tekanan darah tinggi. Kemungkinan untuk selamat lebih banyak pada stroke iskemik daripada stroke hemoragi. Kelainan yang terjadi pada stroke iskemik lebih berat dan kemungkinan sembuh lebih kecil, 

1.2 Rumusan Masalah 

- Apakah tanda-tanda Stroke ? Sebutkan ! 

- Jenis stroke dibagi menjadi berapa ? sebutkan ! 

1.3 Tujuan 

- Tujuan Umum 

• Untuk mengetahui tanda-tanda dan jenis stroke pada pasien 

- Tujuan Khusus 

• Mengidentifikasi tanda-tanda stroke pada pasien dan gejalanya 

• Mengidentifikasi jenis stroke pada pasien 

• Menganalisis riwayat keluarga pasien yang menderita stroke 

1.4 Manfaat 

Bagi Profesi Keperawatan 

• Dapat memberikan masukan bagi profesi dalam mengembangkan perencanaan 

• Keperawatan lebih lanjut dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan 

BAB I 

KONSEP MEDIS 

CEREBRO VASKULER ACCIDENT (CVA) 

1.1 Definisi 

Cerebro Vaskuler Accident / Stroke merupakan suatu keadaan kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak atau merupakan suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau darah seluruh sistem pembuluh darah otak. 

CVA / Stroke adalah adanya akibat neurologis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak lokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. 

Klasifikasi stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya yaitu : 

1. CVA (Bleding) 

Merupakan pendarahan serebral yang mungkin pendarahan disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu, biasanya kejadiannya melakukan aktivitas/aktif namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Stroke bleding adalah disfungsi otak yang terjadi secara spontan bukan karena trauma kapatis, disebabkan karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. 

2. CVA (Infark) 

Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis cerebral. Biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari. Tidak terjadi pendarahan namun terjadi iskemi yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul oedema sekunder kesadaran umumnya baik. 

Faktor-faktor resiko Stroke (CVA) 

 Yang dapat diubah 

1. Hipertensi, faktor resiko utama 

2. Penurunan darah, (tekanan) berlebihan dalam jangka panjang 

3. Obesitas, perokok dan alkoholisme 

4. Gangguan darah dan aliran darah 

5. Kelainan pembuluh darah otak 

6. Asam urat 

 Yang tidak dapat diubah 

1. Umur 

2. Jenis kelamin 

3. Ras/suku bangsa 

4. Riwayat keluarga 

1.2 Etiologi 

Penyebab dari stroke / CVA adalah : 

1. Trombosis 
2. Emborisme serebral 
3. Pendarahan baik intra serebral maupun subrocoid

1.3 Tanda dan Gejala 

1. Tekanan darah tinggi 
2. Pusing, gangguan motorik/sensorik (kesemutan) 
3. 3. Mental, gangguan dalam bicara dan kekacauan 

1.4 Problem Tree 

BAB II 

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA 

“MOBILISASI”

Mobilisasi 

Definisi 

Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah teratur dan mempunyai tujuan dalam rangka pemenuhan kebutuhan hidup guna mempertahankan kesehatannya. 

Imobilisasi adalah ketidakmampuan/keterbatasan untuk menggerakkan seluruh tubuh/aktivitas secara bebas. 

 Jenis-jenis mobilisasi ada 2, yaitu : 

1. Mobilisasi penuh 

Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilisasi penuh menunjukkan syaraf motorik kolunter dan sensorik dan mengontrol seluruh area tubuh. 

2. Mobitas sebagian 

Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena ada gangguan syaraf motorik dan sensorik pada area tubuh. 

 Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi 

1. Tingkat pertumbuhan/perkembangan tubuh 

2. Keadaan fisik 

3. Keadaan nutrisi 

4. Emosi 

5. Kelemahan neuromaskular dan skeletal 

6. Pekerjaan 

 Faktor-faktor yang mempengaruhi imobilisasi 

1. Gangguan muskulus skeletal 

2. Gangguan kardiovaskular 

3. Gangguan penggunaan faisava maskular 

4. Gangguan eliminasi 

Pengkajian 

1. Identitas klien 

Meliputi nama, umur (kebanyakan pada usia tua, dan mempengaruhi mobilitas seseorang), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa tanggal dan MRS, diagnosa medis. 

2. Keluhan utama 

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah pada badan klien, bicaranya pelan dan tidak dapat berkomunikasi. 

3. Riwayat penyakit sekarang 

Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separo badan atau gangguan otak. 

4. Riwayat penyakit keluarga 

Biasanya ada yang menderita, hipertensi atau diabetes militus, gangguan kejang, kanker dan stroke. 

5. Riwayat penyakit dahulu 

Adanya riwayat penyakit hipertensi, riwayat trauma kepala, penggunaan obat-obat anti keagulan, aspirin vasodolatator, obat-obat adaptif dan kegemukan. 

6. Pola aktivitas sehari-hari 

Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori/hemipiegi, mudah lelah. 

 Pola tidur / istirahat 

Biasanya klien mengalami kesukaran dalam beristirahat. 

Kajian : kebiasaan tidur, apakah nyaman saat tidur 

 Pola eliminasi 

Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. 

 Pola makan dan minum 

Adanya sulit menelan, nafsu makan menurun, mual, muntah pada fase akut. 

 Pola kebersihan diri

Biasanya klien mengalami keterbatasan dalam membersihkan diri sehingga harus dibantu oleh orang lain. 

 Pola kegiatan 

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol. 

 Pola hubungan peran 

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi karena akibat gangguan bicara. 

 Pola seksual 

Kaji status pernikahan pasien, kaji berapa jumlah anak pasien, bagaimana fungsi seksual. 

 Pola penanggulangan stres 

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berfikir dan kesulitan berkomunikasi. 

7. Data psikososial 

Stroke penyakit yang sulit penyembuhannya, biasanya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan, dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. 

8. Data spiritual 

Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kemampuan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh. 

9. Pemeriksaan fisik 

 Keadaan umum 

a. Kesadaran : Umumnya mengalami penurunan kesadaran 

b. Suara bicara : Kadang mengalami gangguan, yaitu sukar dimengerti kadang tidak bisa bicara. 

 Tanda-tanda vital 

TD : S : ND : RR : 

Biasanya tekanan darah meningkat, nadi bervariasi 

 Pemeriksaan kepala dan leher 

a. Kepala : bentuk normo chepalik 

b. Muka : umumnya tidak simetris yaitu menceng ke salah satu sisi 

c. Leher : kaku jarang duduk 

 Pemeriksaan mata 

Bentuk simetris, reaksi pupil, warna sklera dan konjungtiva 

 Pemeriksaan hidung 

Bentuk, lesi, dan sekret 

 Pemeriksaan telinga 

Tes : Rinne dan tes webber 

 Pemeriksaan mulut 

Bibir (bentuk, kelembaban, lesi) gigi dan kebersihan mulut 

 Pemeriksaan integumen 

Jika klien kekurangan O2 kulit tampak pecah, dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek. 

 Pemeriksaan thorak 

Pada pemeriksaan thorak kadang di dapat suara nafas rochi, whezing ataupun suara nafas tambahan. 

1. Inspeksi 

a. Bentuk : simetris, mengembang 

b. Pergerakan : simetris, tertinggal sama (seimbang) 

2. Palpasi 

Apakah terdapat nyeri tekan saat pergerakan 

3. Perkusi : suara 

Apakah suara normal/ada kelainan 

4. Auskultasi 

Bagaimana suara nafas, apakah ada suara tambahan 

 Pemeriksaan abdomen 

Didapat penurunan peristaltik usus akibat, badrest yang lama. 

1. Inspeksi 

Mengkaji bentuk, apakah adanya benjolan 

2. Auskultasi 

Bagaimana bising usus, normal atau tidak 

3. Palpasi 

Meraba daerah abdomen, apakah ada nyeri tekan 

4. Perkusi 

Apakah ada bunyi dullnes atau timpani 

 Pemeriksaan ekstermitas 

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh 

 Pemeriksaan genetalia 

Kadang terdapat inkontinensia urine 

Ada lesi atau tidak 

 Pemeriksaan neurologi 

 Pemeriksaan nervus kranalis 12 

Umumnya terdapat gangguan nervus kranalis VII dan XII central 

 Pemeriksaan motorik 

Hampir salah satu kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh. 

Contoh : 

 Pemeriksaan sensorik 

Dapat terjadi hemiparastesi 

 Pemeriksaan reflek 

Pada fase akut, reflek fisiologis sisi yang tumpuh akan menghilang, setelah berapa hari reflek fisiologis akan muncul kembali didahului dengan reflek patologis. 

 Pemeriksaan muskulus skeletal 

Penilaian terhadap respon motorik 

Diagnosa Keperawatan 

1. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan anggota gerak 

2. Nyeri b/d post trauma 

3. Gangguan sansai sensori pada ekstermitas yang pasase 

4. Resiko tinggi TIK meninggat b/d pendarahan odema serebral ditandai dengan klien pusing dan muntah. 

5. Gangguan konsep diri akibat imobilitas 

6. Gangguan interaksi sosial b/d imobilitas 

Intervensi 

Dx Keperawatan dan intervensi 

 Dx : Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan anggota gerak 

 Tujuan : Kerusakan mobilitas fisik dapat berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan 

 Kriteria :

1. Meningkatkan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin 

2. Mempertahankan posisi fungsional 

3. Meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit 

4. Menunjukkan teknik latiha yang mampu melakukan aktivitas 

 Intervensi 

1. Perintahkan tirah baring dalam posisi yang diprogramkan 

R : Pasien mendapatkan posisi yang nyaman dan yang diinginkan 

2. Bantu dalam rentang gerak pada ekstermitas yang sakit dan tidak sakit 

R : eredaran darah pasien menjadi lancar dan tidak terjadi kaku pada daerah sendi 

3. Jelaskan dan pandangan dalam beraktivitas 

R : Pasien menjadi mengerti efek dan akibat dari aktivitas yang dilakukan 

4. Ubah posisi secara periodik 

R : Mengurangi resiko terjadinya di kubitus pada pasien 

5. Kolaborasi dengan tim medis / ahli fisioterapi 

R : Mempercepat penyembuhan pasien, dengan pemberian fisioterapi 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny "K"

Dengan Masalah Keperawatan Prioritas Gangguan

Mobilitas pada Kasus CVA Bleeding

di Pavilyun Flamboyan RSUD Jombang

Anamnese

A. Data Subyektif

1. Identitas pasien 

Nama : 

Umur : 

Jenis kelamin : 

Suku bangsa :  

Pendidikan : 

Agama : 

Pekerjaan : 

Alamat : 

Status : 

Diagnosa medis : 

No. Reg : 

2. Keluhan Utama

Pasien tidak sadar

3. Riwayat penyakit sekarang

Keluarga pasien mengatakan sekitar jam 11.55 WIB. Pasien tiba-tiba terjatuh di dapur dan tidak sadarkan diri. Lalu keluarganya membawa pasien ke UGD RSUD Jombang , di UGD Pasien mendapatkan terapi infus RL lalu pasien dipindahkan ke ruang flamboyan untuk dilakukan tindakan keperawatan selanjutnya.

4. Riwayat penyakit masa lalu

Keluarga mengatakan pasien  1 tahun yang lalu pasien pernah dibawa ke RSUD Jombang selama 7 hari dengan penyakit tetanus.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini, dan tidak pernah mengalami penyakit berat seperti : jantung, paru-paru, HIV, Hepatitis.

6. Pola Aktivitas sehari-hari

1. Pola tidur/ istirahat

- Tidur :

Sebelum MRS

- Pasien tidur jam 7 malam sampai 5 pagi, tidur selama 10 jam

Saat MRS

- Pasien tidak sadar (semi koma)

2. Pola Eliminasi

- BAB

Sebelum MRS

- di bantu

- konsistensi lembek

Saat MRS

- BAB tidak diketahui pasien tidak sadar

- BAK

Sebelum MRS

- BAK Normal

Saat MRS

- Dibantu dengan kateter

3. Pola makan dan minum

Sebelum MRS

- Makan

- Frekuensi : 2x sehari

- jenis diet : nasi lembek

- porsi : setengah mangkuk kecil

- komposisi : nasi, lauk

- Minum 

- Frekuensi : 8x gelas/ hari

- Jenis : air putih

Saat MRS

Makan dan minum

- 3 x 1 bungkus susu/ hari

- 3 x 1 bungkus 250 cc/ hari

- 3 x 1 air putih, 1500 cc/ hari

- Makan dan minum melalui NGT

4. Pola kebersihan diri

- Sebelum MRS : Mandi : 2x/ sehari

  Keramas : 2x/ minggu

  Memotong kuku : 1x/ minggu

  Ganti pakaian : 2x/ hari

- Saat MRS : Mandi : pasien diseka 2x/ hari

  Keramas : belum pernah dilakukan

  Memotong kuku : 1x/ minggu

  Ganti pakaian : 2 hari sekali

5. Pola Aktivitas

- Sebelum MRS : Pasien melakukan aktivitasnya dengan normal

- Saat MRS : Pasien tidak bisa melakukan apa-apa karena pasien tidak sadar.

6. Pola hubungan peran (konsep diri)

- Sebelum MRS : Pasien dengan keluarga dan tetangga baik

- Saat MRS : Pasien tidak sadarkan diri, tetapi hubungan keluarga pasien dengan keluarga lain baik.

7. Pola Seksual

Pasien mempunyai 1 anak laki-laki dan selalu membantu keperluan pasien.

8. Pola Penanggulangan stress

- Sebelum MRS : Jika pasien mempunyai masalah, selalu diselesaikan bersama keluarga.

- Saat MRS : Pasien tidak sadar

9. Data Psikososial

Pasien tidak sadar saat MRS, pasien tidak ada masalah dengan keluarga maupun perawat.

10. Data Spiritual

- Sebelum MRS : Pasien bisa menjalankan ibadah dengan baik, melakukan sholat dengan baik.

- Saat MRS : Pasien tidak sadar, kelurga pasien mengatakan semua adalah cobaan dari Allah SWT dan keluarga pasien selalu berdo'a untuk kesembuhan pasien.

11. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan Umum

Pasien kelihatan lemah dan tidak sadar.

Kesadaran menurun dengan GCS : 1 – 1 – 2 

B. Tanda-tanda vital

TD : 150/ 100 mm/Hg

D : 367oC  

NP : 82 x / menit

RR : 20x/ menit

C. Pemeriksaan kepala dan leher

- Kepala

Inspeksi :

- Bentuk simetris

- Hidung tidak ada polip

- Warna rambut putih kehitam-hitaman

Palpasi : - Ada nyeri teka dan ada lesi di bagian bibir.

- Leher 

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.

D. Pemeriksaan Mata

Inspeksi : Bentuk Simetris

 Sklera : ikterus

 Pupil : isokor

 Konjungtiva : merah muda

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mata

E. Pemeriksaan hidung

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi dan tidak ada masa

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

F. Pemeriksaan telinga

Inspeksi : Bentuk simetris

- Pasien tidak dapat mendengar karena pasien tidak sadar

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

G. Pemeriksaan mulut

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada stomatitis, tidak ada lesy, tidak warna merah  muda

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

H. Pemeriksaan Integumen

Inspeksi : warna kulit kemerah-merahan, kelembapan : lembab, turgor : normal, ledy : tidak ada lesy pada kulit.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

I. Pemeriksaan Thorak

Inspeksi : Bentuk simetris, mengembang, pergerakan simetris normal

Palpasi : Pergerakan simetris

Perkusi : Suara ketok, normal sonor

Auskultasi : Normal, tidak ada suara tambahan

J. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Bentuk simetris, abdomen tidak ada tonjolan

Auskultasi : Normal, tidak ada bising usus

Palpasi : Turgor kulit normal, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Normal, timpani

K. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya

Inspeksi : Tidak ada kelainan pada kelamin dan sekitar

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Terpasang kateter, selama 5 hari

L. Muskulus skeletal

Inspeksi : - Tangan kiri terpasang infus

- Bentuk simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Kekuatan otot

Lateralisasi ke kanan

M. Pemeriksaan neurologi

GCS = 1 – 1 – 2 

RF = 

RP = + / +  

N.

12. Pemeriksaan penunjang

- Hematologi

Cell dyn cito

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

1. Hemoglobin

2. Leukosit

3. Hematokrit

4. Eritrosit

5. Trombosit 12,9 g

8.300

36,9

4.120.000

176.000 11,4 – 17,7 g/dl

4700 – 10.300/ cmm

37 – 48 %

L 4, 5-5,5, 4-5 jt/ UL

150.000 – 350.000/cmm

13. Penatalaksanaan

1. Injeksi citicoline 250 mg

2. Injeksi Ratidin 1 ampul

3. Injeksi Piracetam 3 gram

4. Injeksi Dexamethason 1 ampul

5. Monitol 500 cc

6. Infus RL

7. Piracetam (oral) 2 x 250 mg

2 x 1 ampul

3 x 3 gram

2 x 1 ampul

5 x 100 cc

2 flas/ 24 jam

3 x 1 sehari

ANALISA DATA

Nama klien : Ny "K"

No. Register : 08 39 31 Dx Medis : CVA Bleeding

Ruangan : FLAMBOYAN

NO KELOMPOK DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

1. Ds : keluarga mengatakan pasien tidak sadar

Do :  -    K/U/ lemah

- GCS 1-1-2

- Kesadaran menurun

- TTV

TD : 150/100 mmHg

S    : 36,7 oC 

ND : 82x/ menit

RR : 20x/ menitt

- Kekuatan otot motorik

- Lateralisasi ke kanan 

RF = 

RS = +/+ Pecahnya pembuluh darah

Penurunan blood flow ke otak

Hipoksia jaringan otak

Infark otak

Edema serebri

Disfungsi neurologi

Hemiplegi

Kerusakan mobilitas fisik

Kerusakan mobilitas fisik

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN 

Nama klien : Ny "K"

No. Register : 08 39 31 Dx Medis : CVA Bleeding

Ruangan : FLAMBOYAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TTD

DITEMUKAN TERATASI

1. Gangguan mobilitas fisik

b/d kelamahan anggota gerak

- Keadaan umum lemah

- Kesadaran menurun

- GCS 1 – 1 – 2 

- Kekuatan otot lateralisasi ke kanan

- TTV

TD : 150/ 100 mmHg

S : 36,7 oC

N : 82x/ menit

RR : 20 x/ menit

18 Juli 2011 Belum teratasi

RENCANA KEPERAWATAN 

Nama klien : Ny "K"

No. Register : 08 39 31 Dx Medis : CVA Bleeding

Ruangan : FLAMBOYAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria/ standart Rencana tindakan Rasional

1. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan anggota gerak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan GCS pasien naik 1. Diharapkan keadaan umum pasien membaik

2. Kesadaran pasien meningkat

3. GCS Pasien naik hingga memenuhi standart

4. Kekuatan otot naik hingga

          3    4

          2    4

1. Tindakan pendekatan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan

2. Melakukan pengkajian tentang GCS dan mengobservasi TTV

3. Jelaskan pandangan dan keterbatasan dalam beraktivitas

4. Mengubah posisi secara periodik

5. Kolaborasi dengan tim medis/ fisioterapi (memberikan injeksi dan memasukkan cairan infus)

- Infus RL, 2 flas/ 24 jam

Manitol 100 cc, 5 x 100 cc

- Otot

Citicoline 250 mg, 2 x 250 mg

Piracetam 3 gram, 3 x 3 gram

Dexamethason 1 ampul, 2 x 1 ampul

Ranitidin 1 ampul, 2 x 1 ampul R : Keluarga memahami tindakan yang akan dilakukan.

R : Mengetahui tingkat kesadaran pasien dan mengetahui tanda-tanda vital pasien.

R : Pasien menjadi mengerti efek dan akibat yang dilakukan

R : Mengurangi terjadinya dikubitus pada pasien.

R : Mempercepat penyembuhan pasien.

CATATAN KEPERAWATAN 

Nama klien : Ny "K"

No. Register : 08 39 31 Dx Medis : CVA Bleeding

Ruangan : FLAMBOYAN

Tgl/ jam No. Dx Tindakan Keperawatan Respon klien TTD

18-07-2011

07.15 I 1. Tindakan pendekatan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan - Keluarga pasien mendengarkan penjelasan yang diberikan dan mengikuti instruksi yang diberikan

07.30 2. Melakukan pengkajian tentang 

- Penilaian kesadaran GCS = 1-1-2

- Kekuatan otot lateralisasi ke kanan - Pasien tidak sadar

07.45 3. Observasi TTV

TD : 150/100 mmHg

N : 82x/ menit

S : 36,7 oC

RR : 20x/ menit - Pasien tidak sadar selama TTV dilakukan

08.15 4. Membantu mengubah posisi tidur pasien - Pasien tidak sadar keluarga mengubah membantu posisi tidur

08.30 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat dan terapi

- Infus RL

Manitol 1 x 100 cc

- Injeksi

Citicoline 1 x 2 gr

Piracetam  1 x 3 gr - Tidak terjadi alergi setelah tindakan dilakukan

CATATAN KEPERAWATAN 

Nama klien : Ny "K"

No. Register : 08 39 31 Dx Medis : CVA Bleeding

Ruangan : FLAMBOYAN

Tgl/ jam No. Dx Tindakan Keperawatan Respon klien TTD

19-07-2011

07.10 I 1. Tindakan pendekatan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan - Keluarga pasien mendengarkan penjelasan yang diberikan dan mengikuti instruksi yang diberikan

07.35 2. Melakukan pengkajian tentang 

- Penilaian kesadaran GCS 

1-1-2

- Kekuatan otot lateralisasi ke kanan - Pasien tidak sadar

07.50 3. Observasi TTV

TD : 170/80 mmHg

N : 80x/ menit

S : 37,6 oC

RR : 20x/ menit - Pasien tidak sadar selama TTV dilakukan

08.10 4. Membantu mengubah posisi tidur pasien - (Pasien tidak sadar) keluarga mengubah membantu posisi tidur

08.25 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat dan terapi

- Infus RL

Manitol 1 x 100 cc

- Injeksi

Piracetam  1 x 3 gr

Ceftiaxone 1 x 1 gr - Tidak terjadi alergi setelah tindakan dilakukan

CATATAN KEPERAWATAN 

Nama klien : Ny "K"

No. Register : 08 39 31 Dx Medis : CVA Bleeding

Ruangan : FLAMBOYAN

Tgl/ jam No. Dx Tindakan Keperawatan Respon klien TTD

20-07-2011

14.10 I 1. Tindakan pendekatan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan - Keluarga pasien mendengarkan penjelasan yang diberikan dan mengikuti instruksi yang diberikan

14.25 2. Melakukan pengkajian tentang 

- Penilaian kesadaran GCS 

1-1-2

- Kekuatan otot lateralisasi ke kanan - Pasien tidak sadar selama pengkajian dilakukan

14.40 3. Observasi TTV

TD : 160/80 mmHg

N : 100

S : 38 oC

RR : 24 - Pasien tidak sadar selama TTV dilakukan

15.00 4. Membantu mengubah posisi tidur pasien - (Pasien tidak sadar) keluarga mengubah membantu posisi tidur

15.30 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat dan terapi

- Infus RL

Manitol 1 x 100 cc

- Injeksi

Ceftiaxone 1 x 1 gr

Dexamethason 1 x 1 ampul

Ranitidin 1 x 1 ampul - Tidak terjadi alergi selama pemberian obat

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny "K"

No. Register : 08 39 31 Dx Medis : CVA Bleeding

Ruangan : FLAMBOYAN

Tanggal Jam No. Dx Catatan Perkembangan TTD

18-07-2011

12.00 I S = pasien belum sadar

O = K U Lemah

GCS 1-1-2

TTV= TD = 150/100 mmHg

S = 36,7oC

N = 82x/ menit

RR = 20x/ menit

A = Masalah belum teratasi

P = intervensi dilanjutkan 

No. 1, 2, 3, 4, 5

19-07-2011 13.00 S = Pasien belum sadar

O = K U Lemah

GCS 1-1-2

TTV= TD = 170/80 mmHg

S = 37,6oC

N = 100x/ menit

RR = 20x/ menit

A = Masalah belum teratasi

P = intervensi dilanjutkan 

No. 2, 3, 4, 5

20-07-2011 19.00 S = Pasien belum sadar

O = K U Lemah

GCS 1-1-2

TTV= TD = 160/80 mmHg

S = 38oC

N = 100x/ menit

RR = 24x/ menit

A = Masalah belum teratasi

P = intervensi dilanjutkan 

No. 2, 3, 4, 5

Semoga Bermanfaat,................
Cyberlink.blogspot.com.

bemfikunipdu.webs.com