askep Cva

TUGAS AKHIR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “P”

UMUR 60 TAHUN DENGAN CVA BLEEDING

DI RUANGAN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

Disusun oleh :

MOKHAMAD DAFID ANDIANTO

ASISTEN PARAMEDIS

LPPK MEDIKA WIYATA JOMBANG

TAHUN AJARAN 2010 – 2011

HALAMAN PENGESAHAN

TUGAS AKHIR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “P”

UMUR 60 TAHUN DENGAN CVA BLEEDING

DI RUANGAN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

Disusun Oleh :

MOKHAMAD DAVID ANDIANTO

NIM. 10.0001128

Telah disyahkan pada :

Hari       : ..........................

Tanggal : ..........................

Pembimbing I LPPK Medika Wiyata Jombang MIFTAHUDIN, S.E

Pembimbing II SRI HANDAYANI, Amd.Kep.

Direktur Cabang

LPPK Medika Wiyata Jombang

BUDI ADITAMA, SE
KATA PENGANTAR

Syukur alhamdulillah penulis panjatkan puja dan puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT dan junjungan nabi besar kita Muhammad SAW. Karena atas rahmat dan hidayahnya penulis dapat menyelesaikan tugas akhir asuhan keperawatan dengan baik. Penulis mengambil judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. “P” 60 tahun dengan diagnosa medis CVA Bleeding di ruang Flamboyan RSUD Jombang.

Laporan ini disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam menyelesaikan tugas akhir dalam program pendidikan satu tahun di LPPK Medika Wiyata Jombang.

Di dalam laporan Asuhan Keperawatan ini memuat tentang pengertian, tanda dan gejala, etiologi patofisiologi, penatalaksanaan dari penyakit CVA Bleeding serta memuat tinjauan kasusnya.

Dengan terselesainya penyusunan Asuhan keperawatan ini penulis mengucapkan terimakasih banyak kepada semua pihak yang telah membantu yaitu:

1. H. Mukhibi, M.Kes. selaku Kepala Ruangan Flamboyan RSUD Jombang
2. Bapak Budi Aditama, SE. selaku direktur LPPK Medika Wiyata Jombang
3. Ibu
4. Keluarga Ny. “P” yang telah bersedia dalam memberikan informasi untuk menyelesaikan tugas akhir ini.
5. Kedua orang tua, yang ku cintai
6. Semua Dosenatau Instruktur dan Staf LPPK Medika Wiyata Jombang
7. Semua pihak yang telah membantu dalam kegiatan on the job training dan semua rekan-rekan kerja saya.

Penulis menyadari bahwa tugas akhir ini tidaklah sempurna, karena itu kritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan dalam penyusunan tugas akhir ini untuk lebih baik dikemudian hari.

Akhir kata, semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.

Jombang,    Oktober 2011

Penyusun

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................................          i

HALAMAN PENGESAHAN..........................................................................        ii

KATA PENGANTAR......................................................................................       iii

DAFTAR ISI....................................................................................................         v

BAB I     PENDAHULUAN............................................................................         1

1.1     Latar Belakang........................................................................         1

1.2     Tujuan......................................................................................         1

1.3     Lokasi......................................................................................         2

BAB II    TINJAUAN PUSTAKA...................................................................         3

2.1     Pengertian................................................................................         3

2.2     Tanda dan gejala.....................................................................         4

2.3     Etiologi....................................................................................         5

2.4     Manifestasi Klinik..................................................................         6

2.5     Patofisiologi............................................................................       10

2.6     Pemeriksaan Penunjang..........................................................       14

2.7     Komplikasi..............................................................................       15

2.8     Diagnosa Keperawatan............................................................       15

2.9     Intervensi.................................................................................       17

2.10  Penatalaksanaan......................................................................       22

BAB III TINJAUAN KASUS........................................................................       24

3.1     Pengkajian...............................................................................       24

3.2     Analisa Data............................................................................       31

3.3     Daftar Diagnosa Keperawatan................................................       32

3.4     Rencana Asuhan Keperawatan................................................       33

3.5     Tindakan Keperawatan............................................................       34

3.6     Catatan Perkembangan............................................................       35

BAB IV PENUTUP.......................................................................................       43

4.1     Kesimpulan.............................................................................       43

4.2     Saran........................................................................................       44

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................       45

LAMPIRAN.....................................................................................................       46

BAB I

PENDAHULUAN

1.1    Latar Belakang

Di era saat ini banyak sekali berbagai macam jenis penyakit, salah satunya CVA atau yang biasanya disebut stroke. Penyakit ini bisa menyerang siapa saja terlebih pada orang-orang dewasa. Penyakit ini merupakan penyakit ketiga yang menyebabkan kematian. Sudah banyak penderita yang meninggal penderita stroke awalnya tidak terlihat. Karena penyakit ini merupakan penyakit yang datang tiba-tiba.

Meskipun demikian penyakit ini bisa dihindari. Usaha yang paling masuk akal atau yang paling tepat untuk menghindari penyakit maut ini ialah dengan menerapkan gaya hidup sehat. Alangkah baiknya jika pola makan sehat dan olah raga dilakukan setiap hari untuk menurunkan atau mencegah resiko terserang stroke. Selain itu sebaiknya mengurangi makan yang mengandung lemak jenuh, merokok dll. Penyakit ini juga merupakan penyakit keturunan. Jadi jika ada keluarga pembaca yang berumur kurang dari 60 tahun. Berhati-hatilah dan usahakan untuk menjauh penyebab stroke diatas.

1.2    Tujuan

1.2.1     Tujuan Umum

1

Menerapkan dan mengembangkan pola fikir secara ilmiah ke dalam proses keperawatan, serta mampu memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif yang meliputi aspek bio-psiko-sosial melalui pendekatan proses keperawatan juga mendapat pengalaman dalam masalah penyakit dalam, terutama CVA.

1.2.2     Tujuan Khusus

a.       Mahasiswa dan pelaku kesehatan dapat melakukan pengkajiandata pada klien dengan diagnosa medis CVA Bleeding.

b.      Dapat mengidentifikasi diagnosa, masalah dan kebutuhan klien dengan CVA Bleeding.

c.       Dapat membuat rencana tindakan yang akan dilakukan pada klien dengan CVA Bleeding.

d.      Dapat melaksanakan tindakan yang akan dilakukan pada klien dengan CVA Bleeding.

e.       Dapat mengevaluasi pelaksanaan keperawatan pada klien dengan CVA Bleeding.

1.3    Lokasi dan Tempat Pengambilan Kasus

Waktu penulisan tugas akhir asuhan keperawatan ini dilakukan pada saat praktek di Ruang Keperawatan yaitu di ruang Flamboyan RSUD Jombang pada tanggal 11 Agustus 2011 - 14 Agustus 2011.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1     Definisiatau  Pengertian

CVA (CEREBRO VASCULAR ACCIDENT) merupakan salah satu penyebab kematian dan kecelakaan neurologis yang utama di Indonesia. Serangan otak ini merupakan kegawat daruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat dan cermat.

CVA atau  Stroke adalah sindrome klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisi neurologis fokal dan atau  global, yang berlangsung 24 jam atau lebuh langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran otak non traumatik. Bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga jam (kebanyakan 10-20 menit), tapi kurang dari 24 jam, disebut sebagai serangan Iskemia otak sepintas (transient aschemia attack: TIA) (Arif Masjoer, 2000: hal 17).

3

Stroke atau  gangguan pembuluh darah otak (GPDO) atau  Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi kehilangan fungsi otak secar mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner dan suddarth, 2000: 94) atau merupakan suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak (Doengoes, 2000: 94).

Cedera serebro vaskular atau strokemeliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terthadap artensklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap pendarahan akibat ruptur akteri (Aneurisma Lynda juakk carpenito: 1995)

Menurut WHO Stroke adalah adanya defisit neurologis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gajala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menybabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelasselama vaskuler (Hendro Sudilo, 2000)

Gangguan peredaran darah otak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (Cerebro Vaskular Accident) atau juga disebut dengan stroke merupakan gangguan fungsi saraf yang disebabkan karena berkurangnya aliran darah ke otak yang dapat timbul secara mendadak atau cepat berupa pendarahan intravaskuler atau pendarahan sub arachnoid (Harsono Metodologi Klinik,1996: 86)

2.2     Tanda dan gejala stroke :

·     Kelemahan atau kelumpuhan dengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh

·     Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau

     salah satu sisi tubuh: seperti bualatau mati rasa sebelah badan, terasa

     kesemutan, terasa terkena cabai.

·     Mulut tidak moncong ketika diluruskan

·     Sulit menelan dan ketika minum suka keselak

·     Bicara tidak jelas

·     Hilangnya kendali terhadap kandung kemih, kencing yang tidak disadari

·     Berjalan menjadi sulit, langkahnya kecil-kecil

·     Menjadi pelupa

·     Vertigo; kepala terasa berputar, pusing, puyeng yang menetap saat

    beraktifitas

·     Gangguan kesadaran atau pingsan sampai tidak kesadaran diri 

2.3     Etiologi

1.     Trombosis Serebral (Trombosis Stroke)

Yaitu bekuan darah yang terbentuk dalam pembuluh darah otak pada umunya merupakan penyebabnya. Serebral infaction,  dari stroke disebabkan oleh trombosis yang berbeda hipertensis, DM (Diabetes Melitus). Keduanya merupakan dalam proses atherosklorosis. Pada umunya menyerang usia lanjut, trombosis dapat menyebabkan iskemia otak (yang diakiri pembuluh darah terkena). Odema dan kongesti di area sekitarnya. Hal ini terjadi pada usia tua yang mengalami penurunan  tekanan darah sehingga dapat mengakibatkan iskemia serebral.

Gejala prodomal dari adanya trombosis  serebral adalah rasa pusing, displobra (penglihatan ganda), mati rasa, nkerusakan penglihatan, sakit kepala, disantria (sulit bicara), yang merupakan indikasi adanya kerusakan dari system vertibro basilar.

Ø  Karakteristik trombosis stroke

·       Serangan dengan gejala yang terjadi beberapa jam

·       Stroke intermitten yang terjadi selama berjam-jamatau  berhari-hari

·       Partiel stroke dengan penurunan neurologik permanen

2.     Emboli Stroke

Yaitu penyumbatan pada arteri serebral karena adanya embolus yang menyebabkan nekrosis dan edema pada pembuluh darah pada umunya. Emboli berasal dari trombus adalah arteri serebri mydia walaupun setiap bagian otak dapat mengalami emboli tulang bagian yang sempit, umumnya emboli akan mengakibatkan banyak kematian jaringan karena pembuluh darah yang tidak mempunyai kemampuan melebar dan mengkompensasi.

2.4     Manifestasi Klinik

Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya keperawatan kritis: Pendekatan Holistik (1996: 258-260), terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu:

a.      Defisit Motorik

·       Hemiprase, Hemiplegia

·       Distria (kerusakan otot-otot bicara)

·       Disfagia (kerusakan otot-otot menelan)

b.     Defisit sensori

·       Defisit visual (umum karena taras visual terpotong sebagian besar pada hemister serebri).

Ø  Hemiasnopsia Homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah bidang pandang pada sisi yang sama).

Ø  Diplopia (penglihatan ganda).

Ø  Penurunan ketajaman penglihatan.

·       Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisi (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)

·       Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap propriresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)

c.      Defisit perseptial (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi diri danatau  atau lingkungan).

·       Gangguan skematau  maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstemitas yang mengalami paralise, kelainan unilateral).

·       Disorientasi (waktu, tempat, orang).

·       Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek dengan tepat).

·       Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indera).

·       Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang, memperkirakan ukurannya dan menilai jauhnya.

·       Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat.

·       Disorientasi kanan kiri.

d.     Defisit Bahasa atau  komunikasi

·       Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat dipahami) dapat bicara dengan gunakan respons satu kata.

·       Afasia Resetif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan mampu untuk bicara, tapi menggunakan kata-kata yang tidak tepat dan tidak sadar tentang kesalahan ini).

·       Afasia Global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat.

·       Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan).

·       Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengespresikan ide-ide dalam tulisan).

e.      Defisit Intelektual

·       Kehilangan memori

·       Rentang perhatian singkat

·       Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar).

·       Penilaian buruk

·       Ketidakmampuan untuk menstranfer pembelajaran dari satu situasi ke situasi yang lain.

·       Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi wasan atau berfikir secara abstrak.

f.      Defisit aktivitas Mental dan Psikologis

·       Labilitas Emosional (menunjukkan rasional dengan tidak mudah atau tidak tepat).

·       Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial.

·       Penurunan toleransi terhadap stres.

·       Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah.

·       Kekacauan mental dan keputusasaan.

·       Menarik diri, isolasi.

·       Depresi.

g.     Gangguan Eliminasi (kandung kemih dan usus)

·       Lesi unilateral karena stroke mengakibatkan sensasi dan kontrol paitial kandung kemih, sehingga klien sering mengalami berkemih, dorongan dan inkontinensia urine.

·       Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan lateral yang mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung kemih dengan kehilangan semua kontrol miksi.

·           Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih sangat baik.

·       Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesabaran, dehidrasidan imobilitas.

·       Konstipasi dan pengerasan feses.

2.5     Patofisiologi

 

PATOFOSIOLOGI INFARK OTAK (PROSES YANG TERJADI SESUDAH OBSTRUKSI VENA DAN ARTERI)

 

Pembuluh Darah

PATOFOSIOLOGI CVA KARENA EMBOLIatau  TROMBUS DAN PENDARAHAN

2.6     Pemeriksaan Penunjang

a.      Pemeriksaan Radiologi

1.     CT SCAN : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk vertikal, atau menyebar ke permukaan otak (Linardi Widjaja, 1993, edema, hematoma, iskemia dan infrak (Doengoes, 2000,292).

2.     MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemogank. (Marilym E. Doengoes, 2000: 292).

3.     Agiografi Serebral : untuk mencari sumber pendarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler (Satya Negara, 1998) atau membantu menemukan penyebab stroke yang lebih spesifik seperti pendarahan atau obstruksi arteri, adanya titik okulasi atau raptor (Doengoes,2000: 292).

4.     Pemeriksaan foto thorax            : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke (Yusuf Misbach, 1999), menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari masa yang meluas (Doengoes,2000: 292)

b.     Pemeriksaan Laboratorium

1.     fungsi Lambal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya di jumpai pada pendarahan yang masif. Sedangkan pendarahan yang kecil biasanya berwarna likuor masih normal (Xanto Khrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satya Negara, 1998). Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA. Sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya perdarahan Subarachnoid atau Intrak Ranial. Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan proses Inflamasi (Doengoes. 2000: 292).

2.     Pemeriksaan darah rutin.

3.     Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali (Yusuf Misbach, 1999).

4.     Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri (Linardi Widjaja, 1993)

2.7     Komplikasi

1.     Terjadi kelumpuhan.

2.     Gangguan sensibilitas.

3.     Gangguan komunikasi.

4.     Gangguan sistem oargan tubuh.

5.     Gangguan Spastisitas.

2.8     Diagnosa Keperawatan

1.     Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan pendarahan intra cerebral, edema cerebral, gangguan oklusi (Marikyn E. Doengoes, 2000 : 293).

2.     Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia kemi pareseatau  hemipligia (Donna D. Ignativicius, 1995 Doengoes, 2000 : 295).

3.     Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marikyn E. Doengoes, 2000).

4.     Gangguanatau  kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus oto fasial, kelemahan umum (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000: 298).

5.     gangguan Eliminasi Alvi (konstipasi) berhubungan dengan mobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995).

6.     Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan (Barbara Engram, 1998).

7.     Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori, transmisi, integrasi, stres psikologis (Doengoes, 2000 : 300).

8.     Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparaseatau  hemipegi, kerusakan neuromuskuler, kehilangan kontrolatau  kondisi otot, penurunan kekuatanatau  ketahanan, kerusakan perseptual, nyeri, depresi (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000 : 301).

9.     Resiko gangguan Integritas kulit yang berhubungan dengan  baring lama (Barbara Engram, 1998).

10.  Resiko ketidak efektifan bersihkan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan (Lynda Juall Carpenito, 1998).

11.  Gangguan Eliminasi kemih (Inkontinensia Urin) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidak mampuan untuk berkomunikasi (Donna D. Ignativicius, 1995).

12.  Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, Psikososial, presepsi kognitif (Doengoes, 2000: 303).

2.9     Intervensi

·       Perubahan Perfusi jaringan otak (serebral) sehubungan dengan pendarahan intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi dibuktikan oleh perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon motorik atau  sensori, gelisah, defisit sensori, bahasa Intelektual dan emosi.

Tujuan           : perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal.

Kriteria hasil :

1.     Klien tidak gelisah, mempertahankan tingkat kesadaran biasanyaatau  membaik, funsi kognitif dan motorikatau  sensori.

2.     Tidak ada tanda TIK meningkat.

3.     Menunjukkan tidak ada kelanjutan detesiorasiatau  kelembutan defisit.

4.     Tanda-tanda fital stabil (nadi -60-100 kali per menit, suhu: 36- 36,7°C, pernafasan 16- 20 kali per menit.

Rencana tindakan :

1.     Berikan penjelasan kepada keluarga klien tantang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya.

2.     Anjurkan kepada klien untuk beristirahat total.

3.     Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam.

4.     Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis).

5.     Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan.

6.     Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.

7.     Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuro protektor.

Rasional :

1.     Keluarga lebih berpatisipasi dalam proses penyembuhan.

2.     Untuk mencegah pendarahan ulang.

3.     Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat.

4.     Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral.

5.     Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial.

6.     Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap pendarahan dalam kasus stroke hemoragikatau  pendarahan lainnya.

7.     Memperbaiki sel yang masih viabel

·       Kerusakan mobilitas fisik sehubungan dengan kelemahan parastesia hemiparaseatau  hemiplagia.

Tujuan : klien mampu melaksanakan aktivitas fisiksesuai dengan kemampuannya.

Kriteria hasil  :

1.     Tidak terjadi kontraktur sendi (mempertahankan posisi optimal dan mempertahankanfungsi secara optimal).

2.     Bertambahnya kekuatan otot.

3.     Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.

4.     Mempertahankan intregitas kulit.

Rencana tindakan :

1.     Ubah posisi klien tiap 2 jam

2.     Ajarkan klien untuk malakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit.

3.     Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit.

4.     Berikanpapan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya

5.     Tinggikan kepala dan tangan.

6.     Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien.

Rasional                :

1.     Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulsi darah yang jelek pada daerah yang tertekan.

2.     Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan bekuatan otot serta ,e,perbaiki fungsi jantung dan pernafasan.

3.     Otot bekuatan akan kehilangan tonus dan bekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan.

·       Gangguan persepsi sensori   :perabaan yang sehubungan dengan pemnekanan pada saraf sensori.

Tujuan               :   meningkatnya persepsi sensorik ; perabaab secara optimal.

Kriteri hasil      :

1.     Klien dapat mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi persepsi.

2.     Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa.

3.     Klien dapat menunjukkan perilaku untuk menkompensasi terhadap perubahan sensori.

Rasional                :

1.     Tentukan kondisi pasien.

2.     Kaji kesadaran sensori,seperti membedakan panasatau dingin, tajamatau  tumpul, posisi bagian tubuhatau  otot, rasa persendian.

3.     Berikan simulasi terhadap rasa sentuhan , seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, neraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.

4.     Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Ajukan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal.

5.     Ajukan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikanseperti simulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawat sisi yang sakit.

6.     Hilangkan kebisinganatau  simulasi eksternal yang berlebihan.

7.     Lakukan validasi terhadap presepsi klien.

Rasional                :

1.     Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan.

2.     Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh teradap keseimbanganatau  posisi dan kesesuaian dan gerakan yang mengganggu ambulansi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.

3.     Melatih kembali saraf sensorik untuk menginteraksikan presepsi dan intrepesiasi diri. Membantu klien untuk mrngonrientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruhi.

4.     Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.

5.     Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mengintegrasikan sisi yang aktif.

·       Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihanatau  kebingungan yang sehubungan dengan sensori berlebih.

Membantu pasien untuk mengidentifikasikan ketidak konsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.

2.10  Penatalaksanaan

1.     Kendalikan Hipertensi

Pendekatan tekanan darah yang lebih agresif diakukan pada pasien dengan pendarahan intraserebral akut. Krena tekanan yang tinggi dapat menyebabkan perburukan edema perihematoma serta meningkatkan kemungkinan perdarahan ulang.

2.     Pertimbangkan konsultasi bedah saraf bila: pendarahan serebulum diameter lebih dari 3 cm atau volume > 50 ml, untuk dekompresi atau pemasangan pintasan ventrikulo – peritoneal bila ada hedrosefalus obstruktif akut atau kliping aneuresima.

3.     Berikan manitol 20% (1/1kg berat badan, intra vena 20 – 30 menit) untuk pasien dengan koma dalam atau tanda-tanda tekanan intrakranial yang meninggi atau ancaman herniasi.

4.     Perdarahan intra serebral

-        Obati penyebabnya

-        Turunkan tekanan intra kranial yang meninggi

-        Berikan neoroprotektor

-        Tindakan bedah, dengan pertimbangan usia dan skala koma Glascow (>4), hanya dilakuakan pada pasien dengan:

-        Pendarahan serebelum dengan diameter > 3 cm (kraniotomi dekompresi)

-        Hedrosefalus akut akibat perdarahan intra ventrikal atau serebulum (VP shunting)

-        Perdarahan lobar diatas 60 cc dengan tanda-tanda peninggian tekanan intra kranial akut dan ancaman herniasi.

5.     Tekana intra kranial  yang meninggi pada pasien stroke dapat diturunkan dengan salah satu cara / gabungan berikut  dapat diturunkan dengan salah satu cara / gabungan berikut:

1.     Manitol bolus, 1 gram/BB Dalam 20 – 30 Menit kemudian dilanjutkan dengan dosis 0,25-0,5g/kg BB setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam.

2.     Gliseral 50% oral, 0,25 – 1 g / kg setiap 4 - 6 jam atau gliserol 10% intravena, 10 ml/ kg BB dalam 3 – 4 jam (untuk edema serebral ringan-sedang).

3.     Furosemid 1 mg / kg BB intravena.

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1  Pengkajian

1. Identitas

a.      Nama pasien               :   Ny. “P”

Umur                           :   60 tahun

Pendidikan                  :   SR (Sekolah Rakyat)

Pekerjaan                    :   Petani

Status                          :   Kawin

Diagnosa                     :   CVA Bleeding

Tanggal MRS             :   11-08-2011, jam 03.00 WIB

Tanggal pengkajian    :   11-08-2011, jam 03.30 WIB

No. Reka medik          :   083683

Alamat                        :   Gempol, Legandi, Gudo, Jombang

b.     Penanggung Jawab

Nama                          :   Sulastri

Umur                           :   30 tahun

Pekerjaan                    :   Petani

Alamat                        :   Gempol, Legandi, Gudo Jombang

2. Riwayat Kesehatan

a.    

25

Keluhan Utama

Pasien mengatakan anggota gerak kiri lemah, pelo Å

b.     Riwayat Penyakit Sekarang

± 1 jam sebelum MRS, pasien mengatakan nyeri kepada Å, pihak keluarga mengetahui pasien sudah tergeletak di bawah. Lalu keluarga membawanya ke RSUD Jombang, tepat pukul 03.00 pasien tiba di UGD RSUD Jombang.

c.      Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien tidak mengalami penyakit “CVA” ataupun dirawat di rumah sakit. Pasien hanya punya riwayat penyakit hipertensi.

d.     Riwayat Penyakit Keluarga

Pada keluarga pasien mempunyai riwayat penyakit keturunan yaitu hipertensi.

e.     Keadaan psikososial

Pasien bingung dengan penyakit yang dideritanya sekarang pasien juga takut jika penyakitnya sekarang tidak bisa sembuh dan pasien tidak bisa berjalan dan bicara dengan lancar seperti dulu lagi.

3. Pola Kebutuhan Sehari-hari

a.     Nutrisi

-        Di rumah

Pasien makan 2-3 sehari dengan baik, lauk pauk bervariasi, minum air putih 5-7 gelas dan kopi 1-2 cangkir/hari

-        Di rumah sakit

Oral              : pasien makan 3x sehari dengan diet bubur kasar rendah garam, namun pasien hanya mampu makan ½ - ²/₃ porsi saja. Minum 5-8 gelas/ hari.

Parental        :  RL 15 tetes/ menit

b.     Eliminasi

-        Di rumah

BAB 1x sehari, biasanya pagi hari. (mandiri), lembek.

BAK 4-6x sehari

-        Di rumah sakit

BAB 1-2x sehari, dilakukan ditempat tidur dengan bantuan alat

BAK 900-1200 ml/hari, ditempat tidur dengan bantuan alat

c.      Aktifitas

-        Di rumah

·       Ibu rumah tangga

·       Pergi ke ladang/sawah

-        Di rumah sakit

·       Pasien hanya berbaring di tempat tidur

·       Semu kegiatannya dilakukan di tempat tidur.

d.     Istirahat / tidur

-        Di rumah

·       Tidur siang ± jam/ hari

·       Tidur malam ± 6 jam/ hari

-        Di rumah sakit

·       Pasien tidak bisa tidur siang

·       Tidur malam 8 jam, sering bangun dan memanggil anaknya.

e.     Toleransi Koping

-        Di rumah

Sebelum sakit pasien sering bercanda dan bersosialisasi dengan tetangganya dan keluarga dengan baik.

-        Di rumah sakit

Pasien tampak sedih karena penyakitnya, dan hubungan sosial dengan keluarga dan tetangganya terganggu dengan penyakit yang dideritanya.

f.      Persepsi :

-        Di rumah

Kurangnya pengetahuan pasien dengan penyakit stroke sehingga pasien tidak diberi terapi apa-apa

-        Di rumah sakit

Pasien diberikan terapi yang lebih baik dan lebih lengkap untuk mempercepat proses penyembuhan.

g.     Personal Hygine

-        Di rumah

Mandi 2x sehari, + gosok gigi

Kramas 2 hari sekali.

-        Di rumah sakit

·       Mandi tidak pernah, diganti dengan seka 2x/ hari

·       Oral hygine 2x/ hari dengan betadine kumur.

h.     Data Objektif

a)     Keadaan umum

Pasien terbaring lemah, anggota gerak kiri tidak dapat digerakan bicara pelo, sering merintih

b)     TTV

T          : 150/90 mmHg

N         : 90x/ m

S          : 36 °C

R         : 22 x/m

c)     Pemeriksaan Fisik

·       Kepala

Bentuk tidak simetris

Rambut beruba, kotor

·       Muka

-        Kelihatan seperti menahan rasa sakit

-        Otot-otot muka terlihat tegang

·       Telinga

Tidak ada gangguan pada sistem pendengaran

·       Mata

-        Tidak ada gangguan pada sistem pendengaran

-        Sklera tidak anemis

·       Hidung

-        Tidak ada gangguan

-        Tidak ada pernafasan cuping hidung

·       Mulut

-        Mulut tidak simetris

-        Lidah tidak simetris

·       Menelan

-        Adanya sedikit gangguan pada saat menelan

·       Torax

-        Bentuk simetris

-        Adanya pergerakan otot-otot intrakusta

·       Paru-paru

-        Pernafasan normal

-        Pernafasan reguler

·       Jantung

-        Tidak dampak lotur jantung

-        Tidak ada nyeri tekan

-        Bunyi redup

·       Abdomen

-        Bentuk abdomen simetris

-        Tidak adanya pembesaran hepar

-        Suara timpani,

-        Peristaltik usus normal 5-20 x/menit

·       Inguinal, genetalia, and anus

-        Tidak ada hernia

-        Tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah inguinal

-        Tidak ada kesulitan dalam BAB karena tirak baring, maka jangka panjangnya bisa terjadi konstipasi

·       Intergumen

-        Suhu tubuh, normal, terdapat

-        Terdapat adema pada kaki dan tangan

·       Extrimitas dan Neorologis

-        Terjadi kelumpuhan pada anggota gerak kiri

-        Adanya oedema pada kaki dan tangan

-        Adanya penurunan kesadaran

-        GCS : 315

·       Pemeriksaan Penunjang

-        Lab. Darah

-        Foto city scan

·       Penata laksanaan

-        Farmakologi : sesuai dengan instruksi dokter

-        Non farma kologi : diet fisio terapi

·       Harapan pasien/ keluarga

Pasien bida cepat sembuh, dan bisa jalan seperti biasanya. Agar dapat menjalankan aktifitas sehari-hari

3.2  Analisa Data

No	Kelompok Data	Masalah	Penyebab
1.	Ds   :  Pasien mengalakan anggota gerak kiri lemah Do  :  -  keadaan umum lemah -  pasien tidak dapat menggerakkan anggota gerak kiri -  TTV T    : 150/90 mmHg S    : 36 °C N   : 90 x/m R   : 22 x/m -  Otot 5 0 5 0 -  Pasien hanya berbaring di tempat tidur	-  Intoleransi Aktifitas	Pembuluh darah ↓ Pendarahan ↓ Frontal ↓ Hemi parase extrimitas sincestra

3.3  Daftar Diagnosa Keperawatan

No	Tanggal	Kelompok Data	Tgl Teratasi	TTD
1.	11-08-2011	Intoleransi aktifitas sehubungan dengan hemiparase extrimitas sinistra yang ditandai dengan -  Keadaan umum lemah -  Pasien tidak dapat menggerakan anggota gerak kiri -  Otot 5 0 5 0 -  TTV T  : 150/90 mmHg S  : 36 °C N : 90 x/m R  : 22 x/m -  Pasien hanya berbaring ditempat tidur

3.4  Rencana Asuhan Keperawatan

No	Data Keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional
1.	Intoleransi aktifitas sehubungan dengan hemi parase extrimitas siniestra	Setelah dilakukan perawatan 3 x 2 jam, gangguan intoleransi aktifitas teratasi dengan kriteria: -  Keadaan umum baik -  TTV normal -  Motorik ↑ -  Aktifitas tanpa bantuan	1. BHSP/PDKT 2. Observasi TTV 3. Anjurkan Px dengan istirahat total 4. Observasi GCS 5. Kolaborasi dengan tim dokter dan fisioterapi	1. dengan menjalin hubungan saling percara antara pasien dan perawat 2. Dengan mengetahui perkembangan kondisi pasien 3. agar sirkulasi darah pada cerebrun yang jelek tidak bertambah parah 4. Dengan mengetahui perkembangan tingkat kesadaran pasien 5. Dengan memperoleh efek terapi yang tepat

3.5  Tindakan Keperawatan

No	Waktu dan Tanggal	Implementasi	TTD
1.	11-08-2011 Jam 07.30 09.00 10.45 11.30	-  Melakukan BHSP/PDKT kepada pasien dan keluarga pasien -  Melakukan observasi TTV -  Memberikan informasi  ke pasien dan keluarganya agar pasien istirahat total serta mika miki tiap 2 jam  sekali -  Melakukan/mengobservasi GCS - Kolaborasi dengan tim gizi Ø  Menetukan Diet yang tepat pada pasien -  Kolaborasi dengan tim dokter Ø  Injeksi Brainact 250 g Ø  Injeksi Ranchidnt 1 amp Ø  Injeksi Novaegin 1 amp Ø  Injeksi Neorotam 3 gr    Infusan RL 2 liter -  Dilakukan fisioterapi

3.6  Catatan Perkembangan

Tanggal	Diagnosa	Evaluasi	TTD
11-08-2011 13.30	Intoleransi aktifitas sehubungan dengan hemiparase extrimitas siniestra	S  :  Pasien belum dapat menggerakkan anggota gerak kirinya O :  -  Keadaan umum lemah -  GCS 212 -  TTV : T    = 180/100 mmHg N   = 105 x/m S    = 36 °C R   = 22 x/m -  Otot 5 0 5 0        -  Pasien tidak dapat menggerakan anggota gerak kiri -  Pasien masih berbaring ditempat tidur A :  Masalah belum teratasi P  :  Intervensi 12345 dilanjutkan

Tanggal	Diagnosa	Evaluasi	TTD
11-10-2011 20.00	Intoleransi aktifitas sehubungan dengan hemiparase extrimitas siniestra	S  :  Pasien belum bisa menggerakkan anggota gerak kirinya O :  -  Keadaan umum lemah -  GCS 212 -  TTV : T    = 170/100 mmHg N   = 100 x/m S    = 36,1 °C R   = 22 x/m -  Otot 5 0 5 0 -  Pasien masih berbaring ditempat tidur A :  Masalah belum teratasi P  :  Intervensi 12345 dilanjutkan

Tanggal	Diagnosa	Evaluasi	TTD
12-10-2011 08.00	Intoleransi aktifitas sehubungan dengan hemiparase extrimitas siniestra	S  :  Pasien belum bisa menggerakkan anggota gerak kirinya O :  -  Keadaan umum lemah -  GCS 2-1-1 -  TTV : T    = 190/90 mmHg N   = 96 x/m S    = 36 °C R   = 24 x/m -  Pasien masih berbaring ditempat tidur -  Pasien belum bisa menggerakkan anggota gerak kirinya -  Otot 4 0 4 0 A :  Masalah belum teratasi P  :  Intervensi 12345 dilanjutkan -  Anjurkan pasien dengan muka miki (miring kanan dan miring kiri) setiap 1 jam sekali

Tanggal	Diagnosa	Evaluasi	TTD
12-10-2011 13.30		S  :  Pasien belum bisa menggerakkan anggota gerak kirinya O :  -  Keadaan umum lemah -  GCS 2-1-1 -  TTV : T    = 150/90 mmHg N   = 88 x/m S    = 36 °C R   = 20 x/m -  Pasien masih berbaring ditempat tidur -  Pasien belum bisa menggerakkan anggota gerak kirinya -  Otot 4 0 4 0 A :  Masalah belum teratasi P  :  Intervensi 12345 dilanjutkan -  Kaji punggung dan paha pasien dengan mengetahui adanya tanda-tanda Dicubitus di kulit punggung dan paha pasien
Tanggal	Diagnosa	Evaluasi	TTD
12-10-2011 20.00		S  :  Pasien tidak sadar O :  -  Keadaan umum lemah -  GCS 1-1-1 -  TTV : T    = 120/70 mmHg N   = 76 x/m S    = 36,5 °C R   = 22 x/m -  Pasien masih berbaring ditempat tidur -  Pasien belum bisa menggerakkan anggota gerak kirinya -  Otot 0 0 0 0 A :  Masalah belum teratasi P  :  Intervensi 12345 dilanjutkan

Tanggal	Diagnosa	Evaluasi	TTD
13-10-2011 08.00	Intoleransi aktifitas sehubungan dengan hemiparase extrimitas siniestra	S  :  Pasien tidak sadar O :  -  Keadaan umum lemah -  GCS 1-1-1 -  TTV : T    = 110/60 mmHg N   = 120 x/m S    = 36,7 °C R   = 24 x/m -  Pasien berbaring ditempat tidur -  Otot 0 0 0 0 A :  Masalah belum teratasi P  :  Intervensi 12345 dilanjutkan -  Pasang NGT -  Diet sonde cair

Tanggal	Diagnosa	Evaluasi	TTD
13-10-2011 13.30	Intoleransi aktifitas sehubungan dengan hemiparase extrimitas siniestra	S  :  Pasien tidak sadar O :  -  Keadaan umum jelek -  GCS 1-1-1 -  TTV : T    = 180/120 mmHg N   = 120 x/m S    = 36,8 °C R   = 24 x/m -  Pasien berbaring ditempat tidur -  Otot 0 0 0 0 A :  Masalah belum teratasi P  :  Intervensi dilanjutkan -  manitol 4 x 100 ml

Tanggal	Diagnosa	Evaluasi	TTD
13-10-2011 20.00 24.00 00.20	Intoleransi aktifitas sehubungan dengan hemiparase extrimitas siniestra	S  :  Pasien tidak sadar O :  -  Keadaan umum jelek -  GCS 1-1-1 -  TTV : T    = 100/60 mmHg N   = 66 x/m S    = 35 °C R   = 18 x/m -  Otot 0 0 0 0 A :  Masalah belum teratasi P  :  Intervensi dilanjutkan TTV :     T    = 100/60 mmHg N   = 66 x/m S    = 34 °C R   = tidak ada -  Dilakukan pijat jantung dengan 4 pijatan 1 nafas buatan dengan alat -  Pupil An isokor Å -  Denyut nadi tidak teraba -  Pupil medriasis -  Pasien meninggal -  Dilakukan rawat jenazah -  Intervensi dihentikan keadaan umum pasien meninggal

BAB IV

PENUTUP

4.1    Kesimpulan

CVA atau Penyakit stroke adalah penyakit cerebro vaskuler yang merupakan masalah di seluruh dunia. Karena penyakit strokemerupakan penyebab ketiga yang bisa menimbulkan kematian. Selain itu stroke juga penyebab dari invaliditas (cacat).

Penanggulangan masalah stroke tidak hanya terdiri dari penanganan pasien dalam fase akut, melainkan juga rehabilitasi fisik maupun sosial. Bahkan, yang lebih penting lagi ialah pencegahan atau pengobatan penyakit yang memiliki faktor resiko terjadinya stroke.

Tanda dan gejala stroke :

·       Kelemahan atau kelumpuhan dengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh

·       Hilangnya rasaatau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh: seperti bualatau mati rasa sebelah badan, terasa kesemutan, terasa terkena cabai.

·       Mulut tidak moncong ketika diluruskan

·       Sulit menelan dan ketika minum suka keselak

·       Bicara tidak jelas

·       Hilangnya kendali terhadap kandung kemih, kencing yang tidak disadari

·       Berjalan menjadi sulit, langkahnya kecil-kecil

·      

43

Menjadi pelupa

·       Vertigo; kepala terasa berputar, pusing, puyeng yang menetap saat beraktifitas

·       Gangguan kesadaran atau pingsan sampai tidak kesadaran diri 

Itu semua adalah sebagian dari gejala atau tanda awal dari penderita stroke. Jadi jika ada dari keluarga pembacaatau bahkan pembaca sendiri ada yang merupakan gejala diatas segera periksa ke dokter perawatan cepat karena jika dibiarkan akan berakibat fatal.

4.2    Saran

Dengan terselesaikannya tugas akhir kami, saya harapkan pembaca bisa lebih memahami dan mengerti tentang penyakit strokeatau CVA dan berharap bisa sedini mungkin mencegahnya.

DAFTA PUSTAKA

Carpenito, LyndaJuall, BukuSakuDiagnosaKeperawatan, Edisi 6 alihbahasaYasminAsih, Jakarta: EGC, 1997.

Ikram, Anial,Buku Ajar IlmuPenyakitDalam, Jilid 1 Edisiketiga, Jakarta: FKUI, 1996.

ArifMamnsjoer, Suprohaita, WahyuIkaWardhani, WiwiekSetiowulan, KapitaSelektaKedokteran, Edisiketiga, Jilid 2, Jkarta: Media Aesculapius, 2000.

Ananta, WaspadaiGejalaPenyakitMematikan,  Yogyakarta: 2009.

AndikPrayogo, www.kompas.com, TanggalAkses 16 Agustus 2011.